Manuale MSD di Geriatria > Disturbi psichiatrici

Sezione 4

4. DISTURBI PSICHIATRICI

33

Depressione

Disturbo caratterizzato da sentimenti di tristezza e disperazione, di gravità variabile da lieve a potenzialmente letale.

La depressione è uno dei disturbi psichiatrici più comuni tra gli anziani. La prevalenza di sintomi depressivi clinicamente significativi varia dall’8 al 15% tra gli anziani nella comunità ed è circa del 30% tra gli anziani istituzionalizzati. La depressione maggiore è più rara in tarda età che in età giovanile e colpisce circa il 3% degli anziani nella comunità, l’11% di quelli ospedalizzati e il 12% di quelli nelle strutture di lungodegenza. La coorte attuale di soggetti tra 70 e 90 anni ha avuto un numero minore di episodi depressivi gravi in età adulta rispetto alle coorti precedenti. Ci si attende un aumento cospicuo dei casi nel corso dei prossimi 20-30 anni, con il progressivo invecchiamento delle coorti più giovani, in cui la prevalenza della depressione è maggiore rispetto all’attuale coorte di anziani.

La depressione è uno dei fattori di rischio di suicidio più comuni (v.  Tabella 33-1). I tassi più elevati di suicidio negli USA si riscontrano in persone con ≥ 70 anni. Per i soggetti di razza bianca, il suicidio è del 45% più frequente nei soggetti tra 65 e 69 anni, dell’85% più frequente in quelli tra 70 e 74 anni e oltre tre volte e mezzo più frequente tra i soggetti ≥ 85 anni, rispetto ai bianchi tra 15 e 19 anni. Nel sesso femminile i tassi di suicidio non aumentano con l’età. I pazienti anziani, rispetto a quelli più giovani, tendono meno a cercare aiuto o a rispondere alle offerte di aiuto mirate alla prevenzione del suicidio. Gli anziani compiono un minor numero di atti suicidari, ma i loro tentativi di suicidio hanno più spesso successo. Circa il 70% degli anziani che hanno commesso un suicidio è stato visitato dal proprio medico di medicina generale nelle 4 settimane precedenti.

Eziologia

L’eziologia della depressione negli anziani, come nei soggetti più giovani, è di tipo psicosociale.

I disturbi medici possono provocare la depressione nell’anziano (v.  TABELLA 33-2), così come l’abuso di alcol, di alcune medicine prescritte (specialmente alcuni antiipertensivi), di cocaina o di altre sostanze illecite. I fattori di rischio psicologici sono simili tra i diversi gruppi di età e tra essi vi sono i sensi di colpa e gli schemi negativi di pensiero. Le disfunzioni cognitive sono un altro fattore di rischio maggiore. I fattori di rischio di tipo sociale (p. es., perdita del coniuge o del partner, diminuzione del sostegno sociale) sembrano provocare depressione più frequentemente nel sesso maschile che in quello femminile. Le persone con basso reddito incorrono in un rischio maggiore di depressione.

I fattori ereditari esercitano un ruolo minore nella depressione a esordio tardivo, rispetto a quella con esordio nella mezza età. Tuttavia, le persone che incorrono in un primo episodio depressivo nella giovinezza o in età adulta e hanno una recidiva in tarda età, hanno una probabilità di anamnesi familiare positiva uguale a quella delle persone con depressione in mezza età. Alcune alterazioni strutturali del cervello, osservate alla RMN e ritenute secondarie a insufficienza vascolare, sono associate alla depressione della tarda età. Tali casi vengono definiti depressione vascolare.

Sintomi e segni

La disforia cronica e persistente (irrequietezza, malessere) con umore moderatamente depresso, comune tra gli anziani, non è così grave da autorizzare una diagnosi di depressione. Le manifestazioni cliniche della depressione nell’anziano sono elencate nella TABELLA 33-3.

Gli episodi di depressione breve, che sono frequenti anche tra gli anziani, comprendono sintomi depressivi moderatamente gravi corrispondenti ai criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), tranne che per la loro durata (2 settimane). I sintomi possono non avere una causa evidente e possono regredire spontaneamente ed è possibile che gli episodi si susseguano in cicli sempre più rapidi.

Alcuni anziani attraversano un periodo breve (di solito di pochi giorni) di sintomi depressivi gravi che, in genere, possono essere spiegati da evidenti difficoltà di adattamento o da un lutto. L’adattamento a una malattia cronica grave o con esito fatale e la perdita del coniuge o del partner sono cause frequenti di tali sintomi. I soggetti colpiti guariscono con il tempo oppure con il cessare del fattore di stress.

Il disturbo distimico, che può essere cronico, persistente e moderatamente grave, è definito dal DSM-IV come una depressione dell’umore con due o più sintomi ulteriori (p. es., disturbi del sonno, riduzione dell’appetito, sentimenti di disperazione, letargia). I sintomi devono permanere per almeno 2 anni, ma non sono così gravi da costituire un episodio di depressione maggiore.

La depressione maggiore, con o senza melanconia, comprende il sintomo fondamentale dell’umore disforico o della perdita di interessi, più almeno quattro dei seguenti sintomi: disturbi del sonno (di solito riduzione del sonno), disturbi dell’appetito, perdita di peso, ritardo psicomotorio, idee di suicidio, scarsa concentrazione, sentimenti di colpa e perdita di interesse per le attività consuete (se non è il sintomo fondamentale). è presente una melanconia se su questi sintomi prevalgono la mancanza di interesse verso l’ambiente sociale, le variazioni diurne (cioè, sentirsi significativamente peggio durante una parte del giorno, di solito il mattino, rispetto al resto del giorno) e l’agitazione o il ritardo psicomotorio.

Talvolta, la depressione maggiore è caratterizzata soprattutto da caratteristiche psicotiche, specialmente deliri di malattia o di colpa in riferimento ad atti, pensieri o eventi passati (Vedi: "Disturbi psicotici" .). La depressione psicotica ha una prevalenza maggiore in tarda età rispetto alla mezza età. Generalmente, i sintomi psicotici sono simili nei pazienti anziani e in quelli più giovani, sebbene i pazienti anziani, di solito, ne abbiano un numero maggiore e siano meno inclini a manifestare auto biasimo e sensi di colpa.

Il disturbo bipolare di tipo I è caratterizzato da uno o più episodi maniacali, con o senza episodi di depressione. Un periodo maniacale è un periodo distinto (che dura≥1 settimana), durante il quale è presente un umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile. Gli episodi maniacali possono avere la loro prima manifestazione in tarda età, ma più spesso recidivano da un’età precedente. Nel corso di un episodio maniacale si può avere un’autostima esagerata, una riduzione del bisogno di sonno, un aumento della loquacità, la sensazione soggettiva che i pensieri scorrano veloci, distraibilità, agitazione psicomotoria e coinvolgimento in attività percepite come piacevoli, ma che possono portare a esiti sfavorevoli, come lo sperpero. Gli anziani sono meno inclini a manifestare autostima esagerata o grandiosità nel corso di un episodio e hanno maggiori probabilità di manifestare irritabilità e agitazione psicomotoria, il che a volte rende difficile la distinzione tra un episodio maniacale e una depressione agitata. Un’anamnesi accurata, che comprenda delle informazioni dal paziente e dalla sua famiglia, può essere di aiuto in tale distinzione. Per esempio, se l’anziano ha avuto precedenti episodi di depressione associata a ritardo psicomotorio e attraversa un breve periodo di agitazione acuta, riduzione del sonno e aumento della loquacità, è probabile che si tratti di un episodio maniacale, anche se l’umore è disforico.

Alcuni anziani possono non avere mai un episodio acuto di mania, ma avere chiari episodi di depressione maggiore. Nell’intervallo tra gli episodi depressivi, comunque, queste persone sono più eccitate o irritabili del solito. Esse hanno una diagnosi di disturbo bipolare di tipo II. I periodi tra gli episodi depressivi possono durare giorni, settimane o anche mesi. I sintomi, di solito, non interferiscono significativamente con la funzionalità, sebbene non siano caratteristici del comportamento abituale dell’anziano. Parenti e amici, tuttavia, possono riferire problemi di funzionalità.

Diagnosi

Sono necessari un’anamnesi e un esame obiettivo accurati, che comprendano una valutazione completa dello stato neurologico e psichico. è altrettanto importante un esame completo dell’uso di sostanze (comprese quelle illecite) e dell’alcol. L’interazione con i familiari è utile e, se il paziente è demente o non riesce a comunicare, è essenziale ottenere un’anamnesi dai familiari o da altre fonti di informazione. Quando la diagnosi è complicata da condizioni di comorbilità o da difficoltà di comunicazione con il paziente, il medico deve basarsi sui sintomi riportati dai familiari e sulle variazioni dei sintomi nel tempo.

La Geriatric Depression Scale (v. tabella 33-4) e la Hamilton Depression Rating Scale (v. TABELLA 33-5) sono utili strumenti di valutazione. Tuttavia, essi sono strumenti di screening e non devono sostituire un’accurata valutazione e l’interazione con il paziente e i suoi familiari.

I pazienti depressi devono essere interrogati direttamente circa l’ideazione e l’intenzionalità suicidaria (p. es., “Ha mai pensato che non valga la pena vivere?”, “Ha mai pensato di farsi del male?”). Fare domande sul suicidio non ne accresce il rischio. Ai pazienti con ideazione suicidaria deve essere chiesto se hanno elaborato dei piani (p. es., “Ha progettato come vorrebbe farlo?”). I soggetti con piani di suicidio devono essere immediatamente ricoverati.

A volte una diagnosi definitiva non può essere posta sulla sola base dell’anamnesi e della visita. Tali situazioni sono comuni quando i pazienti con demenza smettono di nutrirsi o subiscono un tipo diverso di deterioramento, che suggerisce una depressione. Un tentativo terapeutico, di solito con un antidepressivo, è la strada migliore per questi pazienti.

Le analisi di laboratorio hanno soltanto un ruolo ausiliario nella valutazione dei pazienti depressi. Tuttavia, bisogna valutare la funzionalità tiroidea in tutti i nuovi casi. Un livello di tiroxina leggermente basso e un livello elevato dell’ormone stimolante la tiroide sono comuni durante un episodio depressivo. La maggior parte delle altre analisi deve essere richiesta soltanto quando i rilievi clinici suggeriscono un disturbo concomitante.

Un ECG può fornire una base di rilevamento se vi sono preoccupazioni rispetto all’effetto degli antidepressivi triciclici sulla funzionalità cardiaca. Sebbene non sia diagnostico, il test di soppressione con desametasone può essere d’aiuto nella formulazione della prognosi. Un risultato positivo (cioè, un livello post-desametasone di cortisolo > 5 µg/dl [140 nmol/l]) suggerisce la probabilità di una recidiva, se il livello resta alto anche quando i sintomi migliorano. La polisonnografia, quando disponibile, può aiutare a identificare una melanconia; una riduzione della durata del sonno con ridotta latenza della fase dei movimenti oculari rapidi è di supporto alla diagnosi. .

La diagnosi differenziale della depressione maggiore comprende molti disturbi medici e psichiatrici che possono manifestarsi sotto forma di depressione nell’età avanzata (v. TABELLA 33-6).

Prognosi e terapia

I pazienti con disforia raramente traggono beneficio dalle tradizionali forme di terapia. L’esito della depressione maggiore nell’anziano, se non complicata, segue la regola dei terzi. Un terzo dei pazienti anziani migliora e sta bene, un terzo migliora, ma recidiva e un terzo non migliora o migliora solo marginalmente. Col tempo, comunque, la maggior parte dei pazienti anziani con depressione maggiore in età avanzata guarisce. La guarigione, tuttavia, può richiedere mesi. La prognosi è peggiore quando la depressione è complicata da un disturbo distimico soggiacente, da un disturbo medico o da deterioramento cognitivo.

Le chiavi per il trattamento della depressione nell’anziano, in particolare della depressione maggiore, sono l’identificazione e l’intervento precoci. Tutti coloro che prestano le cure devono essere attenti alla possibilità di una depressione, in special modo quando si verifica una malattia o la perdita di una persona amata. I familiari, in particolare, devono prestare attenzione a lievi modificazioni della personalità, specialmente mancanza di entusiasmo e di spontaneità, perdita del senso dell’umorismo, amnesia recente. La perdita di interesse per il sesso può essere evidente solo al coniuge o ad un altro partner sessuale. Gli infermieri devono stare attenti alla perdita di appetito, a disturbi del sonno recenti e ad altri segni e sintomi di depressione. Durante il trattamento, i familiari e i professionisti dell’assistenza sanitaria devono essere addestrati al monitoraggio di eventuali effetti avversi dei farmaci. Devono anche essere attenti ai segni premonitori di un peggioramento della depressione o di pensieri di suicidio da parte del paziente.

Psicoterapia: i pazienti anziani con depressione lieve, a insorgenza recente, possono rispondere alla psicoterapia da sola e può non essere necessaria una terapia farmacologica. Spesso la psicoterapia è efficace nel trattamento della depressione senza sintomi melancolici significativi. In associazione agli antidepressivi, la psicoterapia può essere di beneficio ai pazienti con depressione grave. Le terapie comportamentali e cognitive sono considerate più efficaci delle terapie non direttive o a orientamento analitico. Le terapie comportamentali e cognitive possono aiutare a reintegrare il paziente nell’ambiente sociale dopo una depressione grave e possono aiutare a prevenire le recidive, specialmente per la depressione episodica. La psicoterapia può essere condotta da uno psichiatra, da uno psicologo clinico o da un assistente sociale oppure può richiedere una équipe interdisciplinare.

Terapia farmacologica: il trattamento della depressione grave con caratteristiche melancoliche è principalmente farmacologico. La scelta del farmaco dipende principalmente da quale tra essi produca i minori effetti collaterali. Sebbene spesso vengano usati gli antidepressivi triciclici (p. es., nortriptilina, desipramina, amitriptilina), i pazienti anziani hanno difficoltà a tollerare gli effetti anticolinergici (specialmente quelli dell’amitriptilina) e l’ipotensione posturale che questi farmaci tendono a indurre. Gli inibitori delle monoamino ossidasi vengono usati meno spesso, poiché hanno effetti collaterali significativi e non sono più efficaci degli altri farmaci.

Di conseguenza, i farmaci di scelta sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI [p. es., fluoxetina, nefazodone, sertralina, paroxetina]), che hanno relativamente scarsi effetti avversi cardiovascolari e anticolinergici. Tuttavia, l’agitazione, un effetto avverso frequente con alcuni di questi farmaci (p. es., fluoxetina), può essere particolarmente disturbante per i pazienti anziani depressi. La disfunzione sessuale è un problema per alcune persone che assumono SSRI. Inoltre, gli SSRI possono causare acinestesia e altri disturbi motori.

Le dosi iniziali abituali in pazienti anziani per il resto sani sono tipicamente la metà delle dosi abituali nell’adulto: p. es., fluoxetina 10 mg PO/die, nefazodone 100 mg PO bid, sertralina 25 mg PO/die o paroxetina 10 mg PO/die. Un dosaggio iniziale tipico per l’antidepressivo triciclico nortriptilina è da 10 a 25 mg PO la sera, con aumento graduale. Le dosi devono essere aumentate lentamente (p. es., settimanalmente) e non ogni 3-5 giorni come per gli adulti più giovani.

Alcuni adiuvanti possono accrescere la risposta agli antidepressivi. Per esempio, il litio a basse dosi può aumentare l’effetto degli antidepressivi triciclici e degli SSRI e la carbamazepina può ridurre la tendenza di un paziente a uscire ed entrare periodicamente negli episodi depressivi. Il metilfenidato è stato usato da solo e come adiuvante degli antidepressivi, particolarmente per pazienti nelle strutture assistenziali di lunga degenza. Il suo uso può essere vantaggioso per i pazienti che hanno sospeso la propria alimentazione poiché, se il farmaco funziona, funziona rapidamente e stimola l’appetito anche da solo. Il metilfenidato può attivare il paziente depresso, è relativamente sicuro e raramente conduce a dipendenza

Un episodio maniacale acuto può essere trattato con uno stabilizzante dell’umore, unito al ricovero ospedaliero per ridurre la probabilità di comportamenti che possano recare danno al paziente o agli altri; il carbonato di litio, di solito da 300 a 600 mg/die, è il trattamento di scelta. I livelli sierici per una terapia efficace nell’anziano sono abitualmente da 0,4 a 0,8 mEq/l; livelli più alti spesso sono associati ad agitazione e confusione. Data la tossicità del litio, molti medici scelgono il trattamento con acido valproico, in dose iniziale da 10 a 15 mg/kg/die suddivisa in 1-3 dosi refratte. I sintomi acuti possono richiedere che lo stabilizzante dell’umore debba essere potenziato con un farmaco antipsicotico (p. es., olanzapina 2,5 mg/die, aloperidolo da 0,25 a 0,5 mg una-due volte al dì). In questi pazienti anziani, sia le dosi di stabilizzante dell’umore che di antipsicotico devono essere aumentate significativamente.

Terapia elettroconvulsivante (ElectroConvulsive Therapy, ECT): la ECT viene usata per i pazienti gravemente depressi, specialmente quelli con precedente risposta all’ECT, quelli che mostrano sintomi psicotici significativi o comportamento autodistruttivo e quelli che non tollerano gli antidepressivi o non rispondono ad essi. L’ECT è più sicura con il monitoraggio multi-canale (elettroencefalografia [EEG], ECG, pressione arteriosa, polso e funzione respiratoria); va eseguita da uno psichiatra sotto la supervisione di un tecnico o di un medico anestesista. Dopo la reidratazione, l’ECT è il trattamento di scelta per i pazienti con malnutrizione e disidratazione dovuta a depressione grave.

L’ECT induce un miglioramento nell’80% dei pazienti anziani che non avevano risposto agli antidepressivi, la stessa percentuale dei pazienti più giovani. L’ECT ambulatoriale di mantenimento riduce significativamente la probabilità di recidive per i pazienti che hanno risposto all’ECT. Se l’ECT di mantenimento è impossibile, allora il rischio di recidiva può essere ridotto dall’uso degli antidepressivi, anche se il paziente inizialmente non ha risposto ad essi.

I pazienti che si sottopongono a ECT vanno incontro ad amnesia acuta, che spesso è fonte di disagio. Un certo grado di perdita di memoria può persistere dopo l’ECT, ma la natura e l’estensione di questo problema non sono ancora stati chiariti.

Trattamento dei pazienti con malattie mediche e ospedalizzati

Alcuni pazienti reagiscono a un disturbo medico acuto o cronico sviluppando un disturbo psichiatrico (p. es., un disturbo dell’adattamento con umore depresso). Il sostegno e la psicoterapia (p. es., un intervento strutturato con il paziente e i suoi familiari) spesso sono utili. Piccole dosi di SSRI (p. es., trazodone, 25 mg la sera) possono essere di giovamento, specialmente quando sono presenti problemi del sonno. Per i pazienti terminali, si possono utilizzare provvedimenti simili; tuttavia, non tutti i pazienti terminali necessitano di psicoterapia o di antidepressivi (Vedi: "Tristezza e depressione" .).

La terapia farmacologica per la depressione maggiore in pazienti con altre malattie mediche richiede un’attenzione specifica. Gli antidepressivi triciclici e gli SSRI (sebbene gli SSRI destino minore preoccupazione) possono causare effetti collaterali cardiovascolari nei pazienti cardiopatici o con pressione arteriosa instabile (p. es., una tendenza all’ipotensione ortostatica). Ambedue le classi di farmaci sono ragionevolmente sicure, se usate correttamente nei pazienti senza cardiopatie gravi.

Con ospedalizzazioni più lunghe, l’incapacità di rispondere agli sforzi riabilitativi e le paure di una invalidità cronica da parte del paziente e dei suoi familiari diventano proporzionalmente maggiori. I pazienti ricoverati con depressione , spesso, si vedono senza speranza; la loro disperazione si diffonde al personale, che può dedicare loro minore attenzione. Può essere di giovamento modificare l’ambiente del paziente (p. es., coinvolgere il paziente in attività di gruppo), ma occorre anche trattare la depressione stessa, di solito con farmacoterapia.