Manuale MSD di Geriatria > Disturbi psichiatrici

Sezione 4

4. DISTURBI PSICHIATRICI

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Disturbi psicotici

Spesso negli anziani con deterioramento cognitivo o con disturbi emotivi si manifestano sospettosità, deliri persecutori e deliri paranoidi. Una percentuale compresa tra il 2 e il 5% degli anziani nella popolazione generale denota sospettosità eccessiva e deliri persecutori; circa il 4-5% ha deliri e allucinazioni, e spesso questi sintomi sono invalidanti. Tuttavia, la prevalenza della schizofrenia, così come viene definita dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), è < 1% nell’anziano. La vera schizofrenia esordisce nell’adolescenza o nella prima età adulta e può persistere in tarda età. La schizofrenia a esordio tardivo è denominata parafrenia. L’identificazione del comportamento psicotico in pazienti con disturbi del comportamento è trattata nel Cap. 41.

Sia i ricercatori che i medici generalmente concordano su sei entità cliniche relativamente distinte: sospettosità abnorme; reazioni paranoidi transitorie; parafrenia della tarda età (grave disturbo paranoide senza deterioramento di altri processi cognitivi o affettivi) o paranoia associata alla schizofrenia a esordio tardivo; persistenza di una schizofrenia a esordio precoce; reazioni paranoidi acute secondarie a disturbo affettivo; psicosi transitorie dovute a disturbi neurologici, tossico-metabolici o sistemici.

Sintomi, segni e diagnosi

Sospettosità abnorme: la gran parte degli anziani che denota sospettosità abnorme non entra in contatto con gli psichiatri. Tuttavia, spesso sono affetti da disturbi medici e vengono visitati da un medico di medicina generale o da un geriatra. Questi pazienti possono presentare lamentele vaghe circa forze esterne che controllano le loro vite. Occasionalmente, queste convinzioni si focalizzano spesso sui loro figli; p. es., credono che i loro figli li abbiano abbandonati o abbiano complottato per ottenere il controllo delle loro finanze o proprietà. La percezione di una perdita di controllo, insieme all’incapacità di giudicare l’ambiente sociale, favoriscono lo sviluppo di una sospettosità abnorme.

I medici possono anche osservare una sospettosità associata a demenza e a deficit dell’attenzione. I pazienti dementi istituzionalizzati spesso sono sospettosi verso i familiari e i membri del personale; una psicosi dovuta a demenza, tuttavia, è infrequente. Le loro accuse di solito sono incoerenti, non circoscritte e non sono accompagnate da cospicuo disagio emotivo. Le lagnanze più frequenti riguardano oggetti rubati, medicine scambiate e cattivo comportamento del personale. I sintomi derivano dall’incapacità del paziente di organizzare gli stimoli ambientali e di comprendere le attività, spesso confondenti, della casa di riposo. Non è noto se una personalità paranoide di base contribuisca al comportamento eccessivamente paranoide nei soggetti con demenza. Tuttavia, i medici devono tenere presente che gli anziani, specialmente quelli dementi, nelle case di riposo e negli ospedali a volte vengono maltrattati e che la loro sospettosità può avere basi reali.

Reazioni paranoidi transitorie: queste reazioni di solito si verificano in donne che vivono da sole; esse credono che qualcuno stia complottando contro di loro. L’isolamento sociale e le difficoltà percettive contribuiscono a queste reazioni. Il focus delle allucinazioni e delle idee deliranti di solito si sposta gradualmente dall’esterno all’interno della casa, p. es., da lagnanze per rumori nel seminterrato e nell’attico a racconti di abusi fisici o molestie. Quindi, si può osservare una transizione da minacce esterne a violazioni della proprietà e della persona.

Parafrenia: la parafrenia non è universalmente riconosciuta quale sindrome distinta. Coloro che la considerano una sindrome distinta pongono l’accento sul fatto che essa è primitiva e non secondaria a un disturbo affettivo o a un disturbo mentale organico. Inoltre, i grossolani disturbi dell’affettività, della volontà e del funzionamento, che sono caratteristici della schizofrenia, non sono prominenti. Ciò nonostante, quasi sempre si manifestano deliri paranoidi e allucinazioni. La parafrenia può essere cronica, ma un deterioramento di grado pari a quello osservato nella schizofrenia o nel morbo di Alzheimer non è caratteristico. I confini sono confusi non solo tra la parafrenia e la classica schizofrenia paranoide, ma anche tra lo stato paranoide transitorio e la parafrenia.

I pazienti con parafrenia spesso riferiscono complotti contro di loro, in cui sono implicati i familiari. In contrasto con la sospettosità lieve, questi complotti sono persistenti, gravissimi ed elaborati. Di solito è assente una compromissione cognitiva. Sebbene il paziente sia fisicamente indipendente (cioè, l’alimentazione e l’igiene raramente sono danneggiate), il funzionamento sociale e la collaborazione con il personale sono notevolmente compromessi. Tali persone raramente parlano a lungo senza fare riferimento ai sintomi che le preoccupano.

I pazienti con parafrenia solitamente sono di sesso femminile, vivono da soli ed evidenziano difficoltà nelle interazioni sociali in età precedente. In contrasto con la schizofrenia, questi pazienti sono amichevoli e fiduciosi, specialmente quando il colloquio si svolge a casa e non si sentono minacciati dalla diagnosi di un disturbo mentale. I pazienti con parafrenia tendono ad avere una menomazione dell’udito, ma la relazione tra la parafrenia e tale menomazione non è così stretta e marcata come è stato sostenuto da alcuni esperti.

Schizofrenia a esordio precoce: i sintomi comprendono due o più delle seguenti manifestazioni, ognuna presente per la maggior parte del tempo per almeno 1 mese: deliri, allucinazioni, disorganizzazione del linguaggio, comportamento grossolanamente alterato o catatonico e sintomi negativi (p. es., appiattimento affettivo). Complessivamente, i sintomi devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono interferire significativamente con il funzionamento sociale e lavorativo. Tipicamente, i sintomi divengono meno acuti, sebbene il funzionamento sociale continui a peggiorare gradualmente nel tempo. Un’ideazione paranoide acuta può accompagnare un episodio di depressione maggiore o di mania acuta. Il trattamento del disturbo dell’umore di solito elimina l’ideazione paranoide in questi pazienti e, quindi, porta all’esclusione della diagnosi di schizofrenia.

Gli anziani trattati per molti anni per una schizofrenia presenteranno probabilmente gli effetti collaterali dovuti ai farmaci antipsicotici (p. es., la discinesia tardiva).

Disturbi psicotici dovuti a disturbi neurologici, tossico-metabolici o sistemici: includono la sospettosità e l’agitazione da intossicazione farmacologica, da malattia fisica e da psicosi postoperatoria (p. es., la psicosi che si manifesta nei pazienti dei reparti di terapia intensiva). Si manifestano più spesso allucinazioni visive (come nel delirium), sebbene la psicosi possa essere organizzata ed elaborata (a differenza del delirium). Questi disturbi di solito sono transitori e si risolvono con la terapia della causa primitiva oppure spontaneamente. Nel corso del disturbo, tuttavia, è necessaria una gestione della fase acuta.

Terapia

Misure non farmacologiche: il personale sanitario (medici, infermieri e assistenti sociali psichiatrici) che si prende cura del paziente anziano con un disturbo psicotico deve stabilire con lui una relazione di fiducia e di sostegno. È essenziale mostrare rispetto, buona volontà nell’ascoltare lagnanze e timori e disponibilità al contatto telefonico. La maggior parte dei pazienti anziani non abusa delle concessioni telefoniche e generalmente è disposta ad aspettare di essere richiamata dal medico.

Il personale sanitario non deve, almeno inizialmente, mettere a confronto il paziente con l’irragionevolezza e i falsi presupposti insiti nell’ideazione paranoide. Tale confronto non ha alcun valore e può rompere la relazione terapeutica. Tuttavia, l’operatore sanitario non deve ingannare il paziente fingendo di essere d’accordo con le convinzioni paranoidi. Piuttosto, bisogna esprimere interesse nel voler capire cosa sta disturbando il paziente e nel lavorare insieme, nonostante il disaccordo circa l’origine del problema. Un obiettivo consigliabile è quello di sviluppare un livello di confidenza che consenta l’esame delle convinzioni del paziente.

L’operatore sanitario deve anche stabilire una relazione con le persone significative nell’ambiente sociale del paziente. I familiari sono spesso i primi a notare un deterioramento nelle condizioni del paziente e, quindi, sono i primi a contattare il medico quando insorge un problema. Anche le forze dell’ordine, i vicini e i farmacisti possono essere preziosi alleati. Comprendendo la situazione del paziente e riconoscendo il deterioramento in atto, queste persone possono contattare il medico o i familiari al momento opportuno e non reagire esageratamente. Tuttavia, gli operatori sanitari devono mantenere degli standard di privilegio e confidenzialità parlando con i familiari, i vicini e gli amici.

Terapia farmacologica: per la maggior parte dei pazienti con disturbi psicotici, una terapia efficace richiede anche farmaci antipsicotici. I nuovi farmaci antipsicotici atipici (p. es., risperidone e olanzapina) sono da preferire per il paziente anziano agitato o sospettoso principalmente perché questi farmaci hanno minori effetti collaterali (ivi compresi minori effetti collaterali extrapiramidali) rispetto agli antipsicotici convenzionali (p. es., aloperidolo, tioridazina). I dosaggi giornalieri iniziali orali (in dosi refratte) sono 1 mg di risperidone, 5 mg di olanzapina, da 1 a 3 mg di aloperidolo e da 10 a 25 mg di tioridazina. Le dosi giornaliere possono essere aumentate significativamente (p. es., risperidone da 5 a 10 mg); tuttavia, tranne che nei casi più acuti, le dosi più basse di solito sono sufficienti. I farmaci possono essere somministrati una volta al giorno (prima del sonno) nei casi meno gravi.

La scelta del farmaco di solito è determinata dagli effetti collaterali che il medico desidera evitare. Il risperidone è piuttosto sedativo, ha effetti anticolinergici molto scarsi, ma porta a moderata ipotensione ortostatica. L’olanzapina è sedativa quanto il risperidone, ha effetti anticolinergici un po’ più pronunciati, ma ha minori probabilità di provocare ipotensione ortostatica. In contrasto, la tioridazina è particolarmente fastidiosa per i pazienti con ipotensione posturale e l’aloperidolo può provocare sintomi parkinsoniani significativi. Nei pazienti resistenti alla terapia e in quelli con psicosi grave, un’opzione possibile è costituita dalla clozapina. L’esperienza accumulata con la clozapina nell’anziano è stata scarsa, sebbene l’evidenza indichi una maggiore incidenza di agranulocitosi.

La maggior parte dei pazienti anziani prende volentieri un farmaco antipsicotico se gli viene detto che esso li aiuterà anche a migliorare il sonno e ad alleviare l’ansia. La compliance spesso è problematica, ma in minor grado in età così avanzata che in età più giovanile. Anche i soggetti paranoidi di solito si fidano dei loro medici e sono disposti ad aderire alla terapia. Se il paziente anziano fa opposizione, i familiari possono essere in grado di fornire aiuto. Una marcata opposizione ai farmaci o ad altri interventi può suggerire la necessità di un ricovero, se i sintomi sono gravi.

Alcuni pazienti anziani che sono affetti da schizofrenia da molti anni possono non avere più bisogno di terapia antipsicotica. Va tentata almeno una prova di sospensione, ma solo se è possibile una supervisione stretta.