Manuale MSD di Geriatria > Delirium e demenza

SEZIONE 5

5. DELIRIUM E DEMENZA

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DELIRIUM

Condizione clinica caratterizzata da una alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico, con perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza.

Il termine “delirium” viene usato in varie accezioni. Alcuni operatori sanitari usano i termini “delirium” e “stato confusionale acuto” come sinonimi. Alcuni usano il termine “delirium” per indicare uno stato confusionale con iperattività. Altri usano il termine “delirium” per indicare uno stato confusionale grave e il termine “stato confusionale acuto” per indicare un disorientamento lieve. Il Manuale Merck di Geriatria usa il termine “delirium” come definito sopra.

Il delirium può essere classificato sulla base dell’attività psicomotoria (cioè, del livello di vigilanza). Nel delirium iperattivo (circa il 25% dei casi), vi è aumento dell’attività psicomotoria ed è prevalente l’agitazione; il delirium iperattivo può essere diagnosticato erroneamente come uno stato d’ansia e il paziente può venire semplicemente sedato (cioè, si può non rilevare una causa grave sottostante). Nel delirium ipoattivo (circa il 25% dei casi), vi è diminuzione dell’attività psicomotoria; il delirium ipoattivo può essere erroneamente diagnosticato come depressione o può non essere individuato. Nel delirium misto (circa il 35% dei casi), l’attività psicomotoria ha caratteristiche sia di iperattività che di ipoattività. In circa il 15% dei casi, l’attività psicomotoria è normale.

Epidemiologia ed eziologia

Il delirium è molto comune tra gli anziani. Nei pazienti della medicina generale ≥ 70 anni ricoverati in ospedale, dal 10 al 20% ha un delirium in atto all’ammissione e dal 10 al 20% incorre in un delirium durante la degenza. L’incidenza del delirium postoperatorio (Vedi: "Delirio postoperatorio") nei pazienti ≥ 70 è tra il 15 e il 25% dopo procedure elettive e tra il 35 e il 65% dopo interventi di emergenza (p. es., riparazione di frattura dell’anca). L’incidenza in altri ambienti (p. es., le case di cura, la comunità) è sconosciuta, ma, probabilmente, è in aumento, dato che i pazienti vengono dimessi in tempi più brevi dopo le cure di fase acuta.

I fattori di rischio comprendono l’età molto avanzata, una demenza soggiacente, un funzionamento compromesso, una comorbilità per malattie mediche e le relative terapie. I fattori che possono precipitare il delirium sono i seguenti:

  • uso di farmaci (specialmente all’introduzione del farmaco o in occasione di aggiustamenti posologici, (V. Tabella 39-1));
  • alterazioni elettrolitiche e fisiologiche (p. es., iponatremia, ipossiemia);
  • sospensione di farmaci (astinenza);
  • infezioni (specialmente del tratto urinario o infezioni respiratorie);
  • riduzione degli input sensoriali (p. es., cecità, sordità, oscurità, cambiamenti dell’ambiente abituale);
  • problemi endocranici (p. es., ictus, emorragia, meningite, stato post-ictale);
  • ritenzione urinaria e fecalomi;
  • problemi cardiaci (p. es., infarto miocardico, aritmie, insufficienza cardiaca).

Inoltre, il delirium può essere aggravato all’incirca da ogni malattia acuta di qualsiasi apparato o dall’esacerbazione di qualunque malattia cronica.

Fisiopatologia

La neurofisiopatologia del delirium è sconosciuta. Spesso vi è un aumento dell’attività anticolinergica sierica, probabilmente a causa di fattori endogeni o della terapia farmacologica. Gli anziani sono particolarmente vulnerabili alla riduzione della trasmissione colinergica. I livelli della fenilalanina e del triptofano, che sono coinvolti nella sintesi di questo neurotrasmettitore, possono essere anormali e i livelli di leucotrieni e interferoni possono essere elevati.

Sintomi e segni

Il segno caratteristico del delirium è una disfunzione cognitiva acuta con compromissione dell’attenzione, che si sviluppa improvvisamente o in breve tempo (di solito da ore a giorni). Un paziente con delirium ha fluttuazioni acute dello stato psichico, con vari livelli di disattenzione e alterazione dei livelli di coscienza. Possono verificarsi alterazioni dell’orientamento, della memoria e del pensiero astratto, ma esse non sono patognomoniche. L’attività psicomotoria (il livello di attivazione) può essere variabilmente alterata. Possono essere presenti allucinazioni, deliri, tremore, alterazioni del ritmo sonno-veglia e altri sintomi (v.  Tabella 39-2). In alcuni pazienti anziani debilitati, il delirium precede la comparsa di un’altra malattia ed è solo la manifestazione precoce di tale malattia. Il delirium può persistere per molte settimane o mesi; in rari casi, non si risolve in modo chiaro oppure sfuma verso una disfunzione cognitiva cronica (demenza).

Diagnosi

La diagnosi si basa su due elementi: stabilire la presenza del delirium e determinarne la causa sottostante, se possibile. La mancata diagnosi o l’errore diagnostico si verificano in una percentuale fino all’80% dei casi, ma sono meno probabili utilizzando dati di provenienza multidisciplinare (p. es., da medici, infermieri e persone che conoscono bene il paziente, come i suoi familiari). I criteri diagnostici per il delirium sono riportati nella Tabella 39-3.

Un’accurata anamnesi è necessaria per determinare la frequenza e la durata delle alterazioni dello stato psichico e delle altre caratteristiche cliniche. La revisione farmacologica mette a fuoco eventuali modifiche del regime farmacologico (p. es., aggiunte, sospensioni, variazioni posologiche) che possono aver aggravato il delirium. I farmaci psicoattivi, particolarmente gli ipnotico-sedativi, gli antidepressivi, i farmaci anticolinergici e gli oppiacei, sono possibili fattori precipitanti (v.  Tabella 39-1), ma può essere implicato pressoché ogni farmaco. Deve anche essere controllato l’uso di farmaci da banco e di alcol.

L’esame obiettivo può essere difficile nel paziente con delirium. I segni vitali, come il polso, la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria, la temperatura e la saturazione di ossigeno possono dare importanti indizi eziologici. Va eseguito l’esame obiettivo cardiaco, polmonare, addominale, neurologico e psichico.

Il Confusion Assessment Method (CAM) può essere lo strumento più utile per diagnosticare il delirium (v.  Tabella 39-4). Il CAM identifica i criteri necessari per la diagnosi; altri criteri che non sono necessari per la diagnosi (sebbene comuni nel delirium) comprendono un’attività psicomotoria anormale, disturbi del ritmo sonno-veglia, allucinazioni, deliri e tremore. Il CAM può evidenziare il delirium anche in presenza di demenza.

L’esecuzione degli esami di laboratorio è guidata dall’anamnesi, dalla revisione dei farmaci e dall’esame obiettivo. L’emocromo completo, gli elettroliti sierici, l’analisi delle urine e le colture sono gli esami di laboratorio più utili. La TC dell’encefalo, l’analisi del liquido cerebrospinale e l’elettroencefalografia sono meno utili, ma vengono effettuati spesso. I pazienti possono dover essere sedati durante questi esami e i rischi correlati alla sedazione possono superare i benefici del risultato diagnostico. Perciò, forse è meglio riservare questi esami ai pazienti particolarmente ad alto rischio (p. es., quelli che hanno avuto un trauma cranico e assumono anticoagulanti), a quelli con anomalie neurologiche focali di nuova insorgenza o a quelli per i quali l’anamnesi, la revisione farmacologica e l’esame obiettivo non hanno confermato una eziologia. Se si sospetta un disturbo cardiaco o polmonare soggiacente si può richiedere un ECG e una radiografia del torace.

Diagnosi differenziale: le diagnosi differenziali principali sono la depressione e la demenza, (Vedi: "Demenza".), le quali possono coesistere entrambe con il delirium (v.  Tabella 39-2). Il delirium ipoattivo deve essere distinto dalla depressione. In uno studio, un terzo dei pazienti ospedalizzati inviati a una valutazione per depressione aveva un delirium ipoattivo.

La distinzione tra delirium e demenza non è sempre chiara e le caratteristiche delle due sindromi talvolta si sovrappongono. L’esordio del delirium è rapido; la demenza di solito si sviluppa lentamente, sebbene quella causata da un ictus o da anossia possa manifestarsi acutamente. Nel delirium, è colpita principalmente la capacità attentiva. Negli stadi iniziali della demenza, è colpita la memoria piuttosto che l’attenzione, sebbene negli stadi tardivi l’attenzione possa essere gravemente ridotta. Poiché il delirium spesso è causato da fattori tossici o metabolici che compromettono il funzionamento delle cellule cerebrali e poiché la demenza è causata abitualmente da danno o perdita di cellule cerebrali, spesso il delirium è considerato potenzialmente reversibile e la demenza irreversibile. Perciò, la durata del declino cognitivo è probabilmente la maniera più chiara per distinguere questi disturbi. Sebbene la maggior parte delle persone con delirium abbia una remissione completa, alcuni non guariscono. Inoltre, alcune persone hanno una demenza dovuta a una causa reversibile e sono suscettibili di guarigione. Non va posta diagnosi di demenza finché non siano stati tentati tutti i trattamenti appropriati e non siano passati diversi mesi per consentire l’eventuale guarigione.

Complicanze

I pazienti con delirium sono particolarmente vulnerabili a problemi iatrogeni, specie quelli dovuti a contenzioni fisiche o chimiche (cioè farmaci). L’incontinenza o la ritenzione urinaria e intestinale sono frequenti e possono contribuire direttamente al delirium. I pazienti allettati con delirium sono predisposti ad atelettasia, decondizionamento e piaghe da decubito. Può verificarsi malnutrizione acuta, correlata all’incapacità di provvedere alla propria alimentazione.

Prognosi e terapia

I pazienti ospedalizzati con delirium hanno un rischio fino a 10 volte più alto di complicanze mediche (compreso il decesso), degenze più lunghe, costi ospedalieri più alti e una maggiore necessità di invio in strutture assistenziali dopo la dimissione.

La gestione del delirium comprende il trattamento delle patologie di base, la rimozione dei fattori contribuenti, il controllo comportamentale, l’evitamento di complicanze iatrogene e l’assistenza al paziente e alla sua famiglia. Una équipe geriatrica multidisciplinare, che coinvolga la famiglia e gli amici, è in grado di fornire la migliore assistenza possibile (Vedi: "Gruppi interdisciplinari di geriatria".). Il ritardo nel fornire un’assistenza sufficiente può condurre a complicanze potenzialmente letali (e costose) e a perdita del funzionamento a lungo termine.

Il controllo comportamentale può essere necessario a garantire sollievo al paziente e a favorire la sua sicurezza. Di solito il contenimento sociale va preferito a quello fisico o chimico. Si raccomanda la collocazione dei pazienti con delirium nelle stanze vicine all’infermeria; bisogna incoraggiare i familiari a restare con il paziente. Occorre fornire oggetti che aiutino il paziente a orientarsi (p. es., orologi, calendari) e i pazienti che hanno bisogno di occhiali e apparecchi acustici devono essere stimolati a usarli.

Si raccomanda la sospensione di farmaci o terapie di cui sia nota la capacità di precipitare il delirium. Meno comunemente, per trattare direttamente il delirium si possono usare farmaci; p. es., il delirium causato da astinenza alcolica può essere trattato con le benzodiazepine e la tossicità da farmaci anticolinergici, se grave, può essere trattata con la fisostigmina.

Il trattamento con farmaci psicoattivi può essere richiesto per trattare l’agitazione, piuttosto che il delirium stesso. Se viene richiesto un trattamento farmacologico psicoattivo, è necessario documentare e valutare i sintomi bersaglio e la risposta al trattamento. Per la maggior parte dei pazienti, sono preferibili bassi dosaggi di antipsicotici a elevata potenza (p. es., aloperidolo da 0,25 a 1 mg PO, IM o EV). Recentemente è stato suggerito l’impiego del risperidone (da 0,25 a 1 mg) per il trattamento dell’agitazione nel delirium iperattivo. Il risperidone, rispetto all’aloperidolo a basso dosaggio, può avere effetti extrapiramidali lievemente minori. Le benzodiazepine (p. es., il lorazepam da 0,25 a 1 mg PO, IM o EV) sono il trattamento di scelta per i pazienti con delirium dovuto ad astinenza alcolica o da sedativi o per i pazienti con parkinsonismo che non tollerano gli effetti extrapiramidali di un antipsicotico. Tutti i farmaci utilizzati per trattare l’agitazione possono produrre sedazione eccessiva e il loro impiego talvolta prolunga il delirium e aumenta il rischio di complicanze.

Il rischio di atelettasia, di decondizionamento e di piaghe da decubito può essere ridotto dalla mobilizzazione; cioè, il paziente deve stare seduto o deambulare, piuttosto che rimanere allettato. Per evitare la malnutrizione è necessario porre particolare attenzione all’apporto nutrizionale e, talvolta, fornire assistenza manuale durante i pasti.

Bisogna informare la famiglia e il personale ospedaliero del fatto che il delirium di solito è reversibile, ma che i deficit cognitivi spesso richiedono settimane o mesi per scomparire, dopo la risoluzione della malattia acuta. Il sostegno al paziente e la sua sicurezza sono della massima importanza.