Manuale MSD di Geriatria > Delirium e demenza

SEZIONE 5

5. DELIRIUM E DEMENZA

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DEMENZA

MORBO DI ALZHEIMER

Il morbo di Alzheimer (MA) è la forma di demenza più comune nell’anziano, costituendo fino ai due terzi dei casi. La sua frequenza aumenta con l’età. I reperti anatomo-patologici tipici sono la perdita di neuroni in aree multiple del cervello; le placche senili (composte di neuriti, astrociti e cellule gliali attorno a un nucleo amiloide); i gomitoli neurofibrillari (consistenti in filamenti elicoidali appaiati). Il meccanismo fisiopatologico specifico della perdita di neuroni nel MA, così come il ruolo delle placche e dei gomitoli, è sconosciuto. Le placche e i gomitoli si trovano anche nell’invecchiamento normale (Vedi: "Alterazioni istologiche"), ma in grado inferiore che nel MA.

Una proteina coinvolta nel trasporto del colesterolo, l’apolipoproteina E (apo E), è stata correlata geneticamente al MA. L’allele Î 4 della apo E sembra essere un fattore di rischio per la malattia, l’allele Î 2 sembra avere un ruolo protettivo, e l’allele Î 3 non è associato alla malattia e non ha un ruolo protettivo. I soggetti con l’allele Î 4 sviluppano il MA più spesso e più precocemente rispetto ai soggetti che ne sono privi. Per esempio, gli omozigoti Î 4 hanno un rischio > 50% di sviluppare il MA dopo i 70 anni, mentre i soggetti Î2/Î3 hanno soltanto un rischio compreso tra il 12 e il 14% dopo i 90 anni. Un altro importante progresso della genetica è stata la localizzazione del gene della β-amiloide sul cromosoma 21, lo stesso cromosoma implicato in alcuni casi di MA familiare e di MA dovuto a sindrome di Down. Il reperto che la Î 4 si lega alla β-amiloide può fornire indicazioni sulla fisiopatologia della malattia. Tuttavia, nessuno di questi reperti ha avuto sinora influenza sul trattamento dei pazienti con MA. Inoltre, in genere, i test genetici per il genotipo apo-E non sono raccomandati per la maggior parte dei casi di routine.

Diagnosi

La diagnosi del MA si basa sulle caratteristiche cliniche della demenza tipica (Vedi: "Demenza".). Tuttavia, poiché è una malattia frequente, sono frequenti anche le sue varianti atipiche, tra cui quelle con fisiopatologia mista e le deviazioni dal tipo classico non escludono la diagnosi. Il MA si diagnostica in maniera definitiva soltanto all’esame post-mortem del tessuto cerebrale.

Terapia

Il trattamento del MA è lo stesso della demenza da qualsiasi causa (Vedi: "Trattamento".). Inoltre, la terapia richiede farmaci che migliorino le funzioni cognitive, data la struttura neuronale esistente del paziente, o farmaci che rallentino il decorso riducendo la velocità della perdita neuronale. Tra i farmaci che migliorano le funzioni cognitive, quelli colinergici (p. es., tacrina, donepezil) sono stati studiati maggiormente. Numerosi studi randomizzati suggeriscono che la terapia con questi farmaci può migliorare modestamente le prestazioni cognitive in molti pazienti. Questo approccio “porta l’orologio indietro” di circa 6-9 mesi per il paziente medio, ma non ha effetti sulla velocità di progressione della malattia. Data la disponibilità del farmaco donepezil, in monosomministrazione e relativamente non tossico, appare ragionevole effettuare una sperimentazione terapica accuratamente controllata per i pazienti con MA da lieve a moderato; la tacrina si somministra 4 volte al giorno ed è più tossica del donepezil. Il donepezil può essere iniziato con una dose di 5 mg la sera e rivalutato dopo 6 sett. Se non si ottengono miglioramenti, bisogna sospendere il farmaco o aumentare la dose a 10 mg. La dose di 10 mg ha una incidenza di effetti collaterali molto più alta rispetto alla dose di 5 mg. Se la dose viene aumentata, il paziente va rivalutato dopo altre 6 sett. Se non si manifesta ancora nessun miglioramento, il farmaco va sospeso. Se lo stato psichico migliora (secondo l’impressione dell’assistente sanitario o secondo i test strutturati) con ambedue le dosi, il farmaco può essere proseguito e il paziente va rivalutato a intervalli di 3-6 mesi.

Vi sono evidenze che gli estrogeni, gli antiinfiammatori non steroidei e la vitamina E rallentano il decorso del MA, ma sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la loro efficacia. Tuttavia, un utilizzo prudente di questi farmaci, nei soggetti con demenza in fase iniziale, è appropriato. La ricerca in corso sta indagando anche sull’utilizzo di altri antiossidanti.