Manuale MSD di Geriatria > Delirium e demenza

SEZIONE 5

5. DELIRIUM E DEMENZA

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DEMENZA

DEMENZE SOTTOCORTICALI

DEMENZA VASCOLARE

Sindrome clinica di decadimento intellettivo causata da un insulto ischemico al tessuto cerebrale.

La demenza vascolare causa fino a un terzo dei casi di demenza ed è probabilmente la seconda causa di demenza più comune dopo il MA; è particolarmente frequente in pazienti con molte malattie comorbili. La maggior parte di questi pazienti ha alto rischio per ictus (p. es., ipertensione, diabete, malattia occlusiva delle coronarie o di vasi periferici, cardiopatia, iperlipidemia) e una anamnesi di attacchi ischemici transitori o di deficit neurologici acuti (ictus).

Vi sono numerosi quadri clinici distinti: la demenza multi-infartuale classica è causata da due o più infarti cerebrali importanti nei territori dell’arteria cerebrale anteriore, media o posteriore; la demenza da infarto strategico è causata da un infarto singolo in una zona cruciale del cervello (p. es., il giro angolare, il talamo); lo stato lacunare o malattia di Binswanger è causata dall’accumulo di piccoli infarti multipli, più comunemente nella sostanza bianca periventricolare. La TC e la RMN mostrano anomalie della sostanza bianca periventricolare, come ipodensità e trasparenze periventricolari senza zone infartuali corticali. La demenza vascolare mista ha caratteristiche di due o più di questi quadri.

Sintomi e segni

I sintomi e i segni dipendono in certa misura dal quadro presente; la presentazione classica è un declino cognitivo a scalini, ognuno dei quali caratterizzato da un insulto ischemico. Nella demenza dello stato lacunare, i gradini possono essere così impercettibili da essere indistinguibili da un declino graduale.

Il deterioramento cognitivo nella demenza vascolare, a differenza del MA, è meno uniforme e alcune funzioni cognitive possono essere completamente intatte. I deficit neurologici focali, spesso asimmetrici (p. es., debolezza, anestesie, iperreflessia, segno di Babinski, difetti del campo visivo, paralisi pseudobulbare, incontinenza) si manifestano più precocemente nel decorso della demenza vascolare che nel MA. Si ritiene che i pazienti con demenza vascolare siano maggiormente consapevoli dei loro deficit rispetto ai pazienti con MA e possono avere una più alta incidenza di depressione (sebbene la depressione sia frequente anche nel MA).

Diagnosi

La demenza vascolare è diagnosticata sulla base di un’anamnesi tipica, dei segni focali all’esame neurologico e dell’evidenza di ictus (macroscopici o lacunari) al neuroimaging (Vedi: "visualizzazione cerebrale"). Svariati strumenti di valutazione, come la versione modificata del Hachinski Ischemic Score ( Tabella 40-4), possono aiutare a distinguere la demenza vascolare dal MA. Molti pazienti che presentano una classica demenza vascolare, in definitiva, all’esame anatomopatologico del tessuto cerebrale post-mortem, risultano affetti da MA, quindi la vera relazione tra le due forme è verosimilmente complessa.

Terapia

Il trattamento principale è la riduzione del rischio di ulteriori insulti cerebrali, cioè, il controllo dell’ipertensione (compresa l’ipertensione sistolica isolata) e la terapia con aspirina per prevenire la trombosi cerebrovascolare, o con il warfarin per prevenire emboli di origine cardiaca. Sebbene queste terapie prevengano l’ictus, nessuno studio clinico ha dimostrato che rallentino la velocità di progressione della demenza vascolare.

La demenza vascolare non ha lo stigma sociale del MA e molti pazienti e familiari trovano questa diagnosi più facile da accettare. Tuttavia, la prognosi è piuttosto peggiore di quella del MA, perché la demenza è associata a disturbi medici concomitanti.