Manuale MSD di Geriatria > Disordini neurologici

SEZIONE 6

6. DISORDINI NEUROLOGICI

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PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE

ICTUS ISCHEMICO

EMBOLIA CEREBRALE

Emboli possono partire dall’arco aortico o da placche e dissezioni dei tratti prossimali delle grandi arterie extracraniche e intracraniche. Il cuore costituisce un’altra sorgente comune di emboli, specialmente negli anziani. Le cause cardiache più importanti di embolia cerebrale sono rappresentate da tutte le varietà di valvulopatie, dall’ischemia miocardica e dalla fibrillazione atriale. (Epidemiologia e quadro clinico sono gli stessi dell’ateroslerosi dei grandi vasi.)

Sintomi e segni

I sintomi neurologici si manifestano generalmente in maniera molto improvvisa, spesso mentre il paziente è sveglio e attivo. Molto spesso il deficit è della massima entità nel periodo dell’insorgenza, in quanto l’ostruzione improvvisa di un’arteria distale non dà tempo sufficiente allo stabilizzarsi di un valido circolo collaterale. Quando gli emboli migrano distalmente, il deficit può peggiorare o regredire. Un peggioramento graduale si manifesta generalmente nell’ arco di 48 h. Se si effettua l’angiografia > 2 giorni dopo l’inizio dei sintomi, non risultano più visibili gli emboli. Nel circolo anteriore, gli emboli raggiungono spesso i rami della cerebrale anteriore e della cerebrale media. Nel circolo posteriore, gli emboli raggiungono più frequentemente le lunghe arterie cerebellari circonferenziali e i rami delle arterie cerebrali posteriori. Se l’embolo provoca un infarto esteso, sintomi comuni sono la cefalea e il sopore. I segni neurologici sono identici a quelli dell’aterosclerosi dei grandi vasi (Vedi: "Sintomi e segni".).

Diagnosi

La TC e la RMN evidenziano, solitamente, infarti superficiali cuneiformi a livello degli emisferi cerebrali oppure del cervelletto, lungo i territori dell’arteria cerebrale anteriore, della cerebrale media, della cerebrale posteriore o di quelle cerebellari. Numerosi infarti, alcuni asintomatici, possono essere evidenziati in territori vascolari differenti. L’ultrasonografia, l’angio-TC e l’angio-RMN mostrano le sorgenti emboligene delle arterie prossimali extracraniche. Mediante l’angiografia si evidenziano gli improvvisi blocchi dei rami arteriosi intracranici in assenza di una stenosi ateromasica locale, i difetti di riempimento a forma di emboli e la stenosi ateromasica delle regioni prossimali.

L’ECG può essere utile nella diagnosi di ischemia del miocardio, dell’ipertrofia ventricolare e delle aritmie. L’ecocardiografia individua le valvulopatie cardiache, le regioni con diminuita contrattilità, tumori come i mixomi e l’ipertofia ventricolare. Il monitoraggio Holter può evidenziare le aritmie intermittenti.

Trattamento

È possibile praticare un trattamento medico specifico per la patologia cardiaca, p. es., farmaci antiaritmici o, in caso di ischemia, i vasodilatatori coronarici. Alcune cardiopatie necessitano di correzione chirurgica.

Il trattamento trombolitico può essere praticato nel caso che il paziente giunga all’osservazione medica immediatamente dopo l’evento embolico o trombotico.

Gli anticoagulanti (Vedi: "Anticoagulanti specifici".) in genere sono indicati se il paziente è a rischio di ulteriori embolie. Per alcuni pazienti tale rischio è transitorio (p. es., pazienti con infarto miocardico recente o con aritmie reversibili); per altri, invece, dura per tutta la vita (p. es., pazienti con fibrillazione atriale resistente alla terapia). Mediante l’eparina, il tempo parziale di tromboplastina dovrà essere mantenuto a 1,5-2 volte il valore di controllo. Nella terapia a lungo termine, l’eparina andrà sostituita gradualmente con il warfarin; l’INR deve essere mantenuto tra 2 e 3,5. Gli anticoagulanti sono controindicati in caso di infarti estesi o, se il paziente è iperteso, fino a che non si possa ridurre la pressione arteriosa senza aumentare il deficit neurologico.

Se pazienti con valvole cardiache artificiali sviluppano nuove embolie durante il trattamento con warfarin, può essere utile somministrare il dipiridamolo (75-100 mg PO qid) o altri antiaggreganti piastrinici (Vedi: "Farmaci antiaggreganti"). Le analisi del rapporto rischio/beneficio del trattamento anticoagulante profilattico dei pazienti con sorgenti emboligene cardiache (p. es., fibrillazione atriale) hanno mostrato che il warfarin è indicato per la maggior parte dei pazienti affetti da fibrillazione atriale. Il warfarin in combinazione con il dipiridamolo provoca meno emorragie della combinazione con l’aspirina.