Manuale MSD di Geriatria > Disordini neurologici

SEZIONE 6

6. DISORDINI NEUROLOGICI

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PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE

ICTUS EMORRAGICO

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Sanguinamento negli spazi subaracnoidei.

L’emorragia subaracnoidea causa il 10% degli ictus, ma è responsabile di una percentuale molto maggiore di morte in seguito a ictus. L’emorragia subaracnoidea aumenta la pressione endocranica, compromette il deflusso del LCR e causa alterazioni irritative delle arterie della base dell’encefalo. Di solito, il sangue si riversa rapidamente a pressione arteriosa nello spazio subaracnoideo, espandendosi ampiamente sulla superficie dell’encefalo e del midollo spinale. È frequente la vasocostrizione ritardata delle arterie cerebrali, a iniziare dalle ≥ 48 successive all’emorragia e continuare per ≥1 sett. Tale vasocostrizione con ritardata ischemia cerebrale è frequente in emorragie estese o per raccolte ematiche spesse.

Eziologia

Le cause più comuni sono le malformazioni vascolari, gli aneurismi cerebrali, le malattie emorragiche (più da anticoagulanti), il trauma cranico e l’angiopatia amiloide (ialinizzazione degenerativa delle arterie cerebrali e degli spazi subaracnoidei). Nel paziente anziano le malformazioni vascolari raramente sono causa di emorragia subaracnoidea. Il sanguinamento da aneurismi può avvenire nell’anziano, ma è sensibilmente meno frequente rispetto al giovane. Inoltre, le malformazioni vascolari e gli aneurismi sacculari non presentano rischio di morte nelle persone > 60; quelli pericolosi si rompono in genere prima di quest’età.

Il trauma cranico, frequente nell’anziano a causa della tendenza a cadere, spesso è misconosciuto. Dopo la caduta, i pazienti spesso sono confusi o con amnesia, non potendo descrivere in modo chiaro l’incidente. Il medico può commettere l’errore di attribuire il sangue nel LCR a emorragia subaracnoidea spontanea piuttosto che a un trauma, prescrivendo inutilmente un’angiografia per la ricerca di aneurismi.

L’angiopatia amiloide può causare un’emorragia subaracnoidea. Spesso i pazienti presentano risanguinamenti multipli. Può essere concomitante la demenza, dovuta ad alterazioni corticali simili a quelle del morbo di Alzheimer.

Sintomi e segni

I sintomi e i segni dell’emorragia subaracnoidea sono uguali per l’anziano e per il giovane. Invariabilmente, i pazienti lamentano cefalea. La cefalea, spesso, insorge improvvisamente, in genere durante l’attività fisica, diventando quasi subito grave. Il dolore è generalmente diffuso, ma a volte è più intenso alla nuca e al collo, potendo irradiarsi al dorso o agli arti inferiori, con le caratteristiche della sciatica. Sono comuni nausea e vomito, dovuti all’innalzamento improvviso della pressione intracranica. Di solito i pazienti non sono in grado di svolgere alcuna attività, sono agitati e confusi.

All’esordio i pazienti non presentano paralisi e non hanno segni neurologici focali (p. es., emiparesi, emianestesie, emianopsia). Durante l’esame obiettivo, l’anomalia più evidente è rappresentata spesso dall’alterato livello di coscienza con agitazione, delirium, insonnia, stupor e coma. Inoltre, insorgono frequentemente rigidità nucale, labilità attentiva, amnesie a breve termine e alterazioni dei riflessi plantari.

Il vasospasmo può scatenarsi in seguito alla manipolazione chirurgica delle arterie, specialmente se si verifica spandimento ematico subaracnoideo durante o dopo l’intervento. Se insorgono vasospasmo e ischemia cerebrale ritardata, si possono manifestare segni focali (p. es., emiparesi) che, insieme alla cefalea e alla diminuita vigilanza, costituiscono i reperti più frequenti.

Aritmie cardiache, idrocefalo, e risanguinamento sono complicanze comuni.

Diagnosi

L’approccio diagnostico è lo stesso sia per i pazienti anziani che per quelli giovani. Le procedure diagnostiche più importanti sono la TC, la puntura lombare e l’angiografia. In alternativa alla TC può essere effettuata la RMN. Se effettuata entro le 24-48 h successive all’emorragia, la TC senza mezzo di contrasto mostra il sangue come un’iperdensità all’interno delle cisterne, tra le circonvoluzioni cerebrali o nei ventricoli. Le piccole emorragie subaracnoidee o quelle avvenute giorni prima possono non essere visibili. La TC è in grado di rilevare, inoltre, piccole contusioni, ematomi subdurali e fratture craniche; talvolta è possibile vedere un’aneurisma mediante la TC con mezzo di contrasto. L’agitazione psicomotoria può rendere difficile la collaborazione del paziente durante la TC del cranio, compromettendone pertanto la qualità.

In tutti i pazienti sintomatici, la puntura lombare effettuata entro poche ore o giorni dall’emorragia, evidenzia un LCR macroscopicamente ematico e con pressione aumentata. In caso di cefalea improvvisa grave, la TC viene effettuata di solito prima della puntura lombare. Tuttavia, se il paziente non ha segni focali o papilledema ed è in grado di camminare normalmente, si potrà effettuare in modo sicuro una puntura lombare senza TC.

L’angio-TC e l’angio-RMN sono utili anche per individuare gli aneurismi grandi, ma l’angiografia standard mediante cateterismo rappresenta il test decisivo per individuarne la localizzazione, le dimensioni e la forma. Qualora sia confermata la diagnosi di emorragia subaracnoidea, l’angiografia viene rimandata in genere fino a che il paziente non è pronto per l’intervento chirurgico.

Nei pazienti con vasospasmo, la TC non mostra risanguinamenti, ma un’area ipodensa di infarto cerebrale. L’angiografia evidenzia il vasospasmo generalizzato o focale. Il Doppler transcranico, che misura le velocità del flusso ematico delle arterie intracraniche, è molto utile per rilevare il vasospasmo e monitorarne la gravità. La TC o la puntura lombare evidenziano i risanguinamenti.

Trattamento

Se si tratta di aneurisma o di malformazione vascolare, il vaso coinvolto viene clampato o fasciato prima che si verifichi un nuovo sanguinamento. Se la causa dell’emorragia è sostenuta dal warfarin, si dovrà prontamente equilibrare l’ipoprotombinemia mediante vitamina K o plasma fresco congelato. Quando l’eziologia è il trauma cranico, saranno necessari l’immediata valutazione e il trattamento delle contusioni, degli ematomi e delle lacerazioni cerebrali.

L’osservazione clinica dei pazienti andrà effettuata in ambiente tranquillo. Si deve evitare la disidratazione, in quanto questa comporta un flusso cerebrale ridotto. Un aumento improvviso della pressione intracranica può aumentare la pressione arteriosa sistemica; l’ipertensione grave (> 170/110 mm Hg) deve essere controllata. Tuttavia, dal momento che l’aumento della pressione endocranica comporta l’aumento della pressione venosa cerebrale e dei seni venosi durali, la pressione ematica sistemica dovrà superare la suddetta pressione venosa per consentire la perfusione cerebrale.

I corticosteroidi aiutano a controllare l’ipertensione endocranica e il rigonfiamento cerebrale. Per esempio può essere somministrato desametazone al dosaggio di 10 mg EV, seguito da 4 a 20 mg EV o IM ogni 6 h fino a ottenere la risposta massima, per poi passare ai corticosteroidi orali. Se esiste vasospasmo, si dovrà considerare la terapia ipervolemica e quella a base di nimodipina.