Manuale MSD di Geriatria > Disordini neurologici

SEZIONE 6

6. DISORDINI NEUROLOGICI

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PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE

Ematoma subdurale

Raccolta di sangue tra la dura madre e l’aracnoide, di solito conseguente al sanguinamento di vene a ponte.

Gli ematomi subdurali insorgono in seguito a traumi cranici chiusi, in quanto si verifica uno spostamento cerebrale all’interno del cranio, con lacerazione delle vene a ponte tra la superficie cerebrale e i seni venosi durali adiacenti. La perdita ematica porta a un lento accumulo. L’ematoma che ne risulta può andare incontro a riassorbimento spontaneo oppure, dopo circa 2 sett., incapsularsi, con la zona centrale che si colliqua. La membrana vascolare esterna dell’ematoma può continuare a sanguinare, provocandone l’allargamento.

Eziologia

Gli ematomi subdurali possono essere acuti (per trauma cranico grave) o cronici (conseguenti in genere a traumi cranici minori). Gli ematomi subdurali cronici insorgono tipicamente negli anziani che assumono anticoagulanti o negli etilisti, che presentano un certo grado di atrofia cerebrale. Altre cause sono le cadute, le malattie emorragiche e, talora, la puntura lombare. Alcuni ematomi subdurali possono svilupparsi senza un trauma pregresso. Alcuni pazienti dimenticano di aver subìto una caduta o un trauma oppure ritengono l’evenienza poco importante da menzionare. Accade spesso che una caduta a terra provochi un’amnesia retrograda e i pazienti possono non essere del tutto consapevoli del trauma.

Sintomi e segni

I sintomi più frequenti sono la cefalea, la diminuzione della vigilanza e anomalie della funzione emisferica. La cefalea, di solito, è omolaterale all’ematoma e può riacutizzarsi durante la notte. La riduzione della vigilanza è conseguenza dell’ipertensione endocranica. Sono di frequente riscontro una modica ipostenia, l’iperreflessia e il segno di Babinski negli arti controlaterali. I pazienti con ematoma sinistro possono presentare una lieve afasia, mentre quelli affetti da ematoma destro possono manifestare un’emi-inattenzione spaziale destra. In genere, le alterazioni neurologiche sono di grado lieve. Possono insorgere crisi comiziali, un probabile segno di contusione del tessuto cerebrale sottostante l’ematoma. Con l’aumentare dell’ematoma, peggiora la cefalea e si abbassa il livello di coscienza. Possono comparire omolateralmente il segno di Babinski e la paresi del 3° nervo cranico, indicanti la compressione sul mesencefalo.

Negli etilisti, affetti da atrofia cerebrale, il sanguinamento spesso è persistente; ne conseguono cefalea, alterazioni del comportamento, abbassamento del livello di coscienza e deficit neurologici focali (p. es., emiparesi).

Diagnosi

Gli anziani affetti da alterazioni comportamentali e neurologiche (compresa la demenza), devono essere sottoposti a controlli per l’individuazione di ematomi, che rappresentano una causa trattabile dei suddetti disturbi.

Nei pazienti con storia di trauma cranico, la diagnosi, in genere, è evidente. Specie nei pazienti senza storia di pregressi traumi, gli ematomi subdurali cronici dovranno essere differenziati dalle demenze di origine vascolare e dai tumori e dagli ascessi cerebrali. Gli ematomi subdurali sono distinguibili dagli infarti cerebrali e dagli ematomi intracranici, che presentano sintomi in genere più acuti e deficit focali più gravi.

La neuroradiologia è ritenuta necessaria per la conferma della diagnosi. Alla TC, l’ematoma subdurale acuto appare come una lesione falciforme iperdensa, al di sopra della corteccia cerebrale e al di sotto della superficie interna del cranio e della dura. L’ematoma subdurale subacuto (insorto da circa 7-14 giorni) è isodenso in relazione al tessuto cerebrale, rendendone difficile il riconoscimento. Nel periodo acuto, può essere utile una sequenza RMN T1-pesata, in quanto permette di individuare nello spazio subdurale un segnale ad alta intensità. Alla TC, l’ematoma subdurale cronico appare ipodenso.

Prognosi e terapia

I pazienti affetti da ematoma subdurale acuto hanno prognosi infausta. La percentuale di mortalità dei pazienti trattati per ematoma subdurale acuto è del 50%. La prognosi dell’ematoma subdurale cronico, diagnosticato e trattato, è buona e dipende principalmente dall’entità della lesione cerebrale associata.

Gli ematomi subdurali sono drenati chirurgicamente. Tuttavia, quelli di dimensioni ridotte possono guarire spontaneamente, senza terapia. Negli anziani e nei pazienti con atrofia cerebrale, può essere rallentata la riespansione cerebrale. A causa di possibili recidive di sanguinamento subdurale, è necessario posizionare un drenaggio per alcuni giorni e il paziente deve essere sottoposto a stretto controllo.