Manuale MSD di Geriatria > Disordini neurologici

SEZIONE 6

6. DISORDINI NEUROLOGICI

46

DISTURBI DEL MOVIMENTO

PARKINSONISMO

(Paralisi agitante)

Sindrome caratterizzata da tremore (bassa frequenza, bassa ampiezza), rigidità muscolare, bradicinesia e perdita dei riflessi posturali.

Il parkinsonismo, una delle patologie più frequenti a carico dei gangli della base, è una causa importante di inabilità nelle persone anziane > 50 anni.

La maggior parte dei casi di parkinsonismo è causata dal morbo di Parkinson (parkinsonismo primitivo o idiopatico). La prevalenza approssimativa di morbo di Parkinson negli USA è di circa 100 casi su 100 000; la prevalenza è di circa il 50% più bassa tra i soggetti di razza nera rispetto a quelli di razza bianca. L’incidenza, in tutti i gruppi di età, è di 10-20 casi su 100 000 e aumenta drasticamente con l’età; tra i 70enni e gli 80enni, l’incidenza negli USA è di circa 200 casi su 100 000 e di circa 1000-2000 casi su 100 000 negli altri paesi (Islanda, India, Scozia, Australia).

Il morbo di Parkinson insorge più frequentemente tra i 50 e i 79 anni d’età. Una rara forma giovanile è stata descritta in persone < 20 e alcuni casi si possono avere negli adulti < 50. La malattia colpisce entrambi i sessi e tutte le razze. In qualche caso il morbo interessa gruppi familiari e può avere una base genetica; in pochi casi il morbo è stato correlato a una regione posta sul braccio lungo del cromosoma 4 che codifica la proteina neuronale α-sinucleina.

Il parkinsonismo secondario (da altre cause o parkinsonismo non ideopatico) presenta eziologia e alterazioni patologiche diverse rispetto al morbo di Parkinson. Rappresenta la manifestazione clinica principale in molte patologie (v.  TABELLA 46-2). È causato frequentemente da farmaci, specialmente gli antipsicotici.

Fisiopatologia

Alcune caratteristiche patologiche sono simili sia nel morbo di Parkinson sia nel parkinsonismo secondario; la più importante di queste è il deficit di dopamina nello striato. Nel morbo di Parkinson, la perdita cellulare avviene nella sostanza nera, con la formazione di corpi di inclusione all’interno dei neuroni, i cosiddetti corpi di Lewy. Nel parkinsonismo secondario, può insorgere la perdita di neuroni della sostanza nera, può essere compromesso il tratto nigro-striatale oppure può manifestarsi la perdita di elementi cellulari striatali. I corpi di Lewy non caratterizzano la maggior parte delle forme secondarie di parkinsonismo. La perdita delle cellule della sostanza nera con distruzione del tratto nigro-striatale comporta un diminuito livello di dopamina striatale.

Non è nota la causa della distruzione cellulare selettiva a carico dei neuroni della sostanza nera; tuttavia, sono stati proposti alcuni meccanismi patogenetici. Quello accettato più diffusamente consiste nel danno cellulare causato dalla produzione ossidativa di radicali liberi; cioè, si verifica un relativo eccesso di radicali liberi nelle cellule della sostanza nera, dovuto a uno stress ossidativo, che comporta un’aumentata degradazione ossidativa della dopamina e l’accumulo di prodotti metabolici tossici. I fattori che provocano lo stress ossidativo non sono noti. Tuttavia, tale effetto può essere ostacolato mediante l’inibizione delle monoamino-ossidasi (MAO), limitando pertanto il catabolismo della dopamina e l’accumulo di prodotti metabolici tossici. La Selegilina (l-deprenyl), un inibitore selettivo della MAO-B, potrebbe proteggere i neuroni danneggiati nel morbo di Parkinson.

Sintomi e segni

Il parkinsonismo insorge in modo insidioso; le sue manifestazioni principali possono comparire isolatamente o in combinazione. Uno dei sintomi d’esordio più comune è il tremore, in genere a carico di una mano, ma talora di tutte e due. Questo tremore colpisce classicamente le dita, con movimenti simili all’arrotolamento di una sigaretta. Il tremore è presente a riposo (tremore a riposo), in genere diminuisce con i movimenti volontari e scompare durante il sonno.

La rigidità muscolare, osservabile in genere durante i movimenti passivi degli arti, può rivelarsi come una semplice resistenza o sotto forma di scatti di una ruota dentata (fenomeno della troclea). Altri segni sono la bradicinesia, cioè, povertà di movimenti spontanei o lentezza di movimenti, e il “congelamento”, cioè, interruzione improvvisa del movimento. I pazienti sperimentano interruzioni improvvise e inaspettate durante lo svolgimento di azioni consuete, che sono incapaci di portare a termine; p. es., durante la marcia, i pazienti sentono improvvisamente i piedi “congelati” per terra.

L’andatura diventa trascinata, a piccoli passi e le braccia ricadono, senza la normale oscillazione durante la marcia. La tachicinesia, cioè, la tendenza dei movimenti a diventare corti e più veloci, può compromettere alcune attività: il linguaggio diviene più rapido, fino a che le parole si fondono in un mormorio (tachifemia). La calligrafia si trasforma, con lettere più piccole (micrografia). La marcia consiste in passi più svelti e più piccoli e assumendo i caratteri di una corsa (festinazione). Il tentativo di tamburellare con le dita comporta diminuzione dell’ampiezza e aumento della velocità, tanto che le dita sembrano incollate.

Le anomalie posturali si evidenziano in ortostatismo e in posizione seduta; la postura eretta non può essere assunta e mantenuta prontamente. La testa tende a ricadere in avanti sul tronco. La perdita dei riflessi posturali causa la caduta del corpo, se non sorretto, in avanti (propulsione) o indietro (retropulsione). La bradicinesia impedisce che il paziente avanzi di un passo o che muova le braccia per interrompere la caduta. Una caratteristica importante del parkinsonismo, la deformazione cifotica della colonna vertebrale, provoca la postura curva.

Il volto diventa una maschera priva di espressione e diminuiscono gli ammiccamenti. Se si percuote il muscolo frontale, si provoca la chiusura insopprimibile degli occhi (segno di Myerson). I pazienti presentano difficoltà nel deglutire e la saliva tende a fuoriuscire dalla bocca. La cute è untuosa; può insorgere dermatite seborroica.

Sono frequenti le alterazioni dell’umore, consistenti in genere in depressione e ansia, che possono rappresentare i sintomi d’esordio. Talora, la bradicinesia e la diminuita espressività del volto, fanno sembrare il paziente depresso, anche se l’umore non è alterato. Spesso insorgono alterazioni cognitive e demenza, è controverso se queste siano proprie della patologia o se siano piuttosto dovute a una patologia demenziale sovrapposta.

Il parkinsonismo ha carattere invariabilmente progressivo. Talvolta il decorso è estremamente rapido e i pazienti diventano disabili entro 5 anni. Più spesso il decorso è lento e protratto e i pazienti rimangono autonomi per molti anni.

Diagnosi

Il parkinsonismo viene diagnosticato in base ai sintomi e ai segni. Tuttavia, circa il 30% dei pazienti può inizialmente non evidenziare il tremore. In quelli affetti da tremore, questo può diminuire con il progredire della malattia; questo fatto non dovrà inficiare la diagnosi. Si sviluppa in genere un certo grado di rigidità e la sua assenza rende dubbia la diagnosi di parkinsonismo.

I pazienti affetti da tremore essenziale, che rappresenta l’alterazione più frequentemente confusa con il parkinsonismo, hanno un volto espressivo, un numero di movimenti normale, un tono muscolare normale, mentre non presentano le anomalie della marcia generalmente associate al parkinsonismo. Inoltre, il tremore essenziale è un tremore d’azione piuttosto che essere un tremore a riposo, quest’ultimo più comune nel parkinsonismo. Altre patologie che possono essere erroneamente diagnosticate come parkinsonismo sono il mixedema, l’idrocefalo normoteso, l’encefalopatia epatica e la depressione.

La distinzione tra un lieve parkinsonismo incipiente e il normale invecchiamento (p. es., il rallentamento, la perdita dell’equilibrio, il rilievo di una certa rigidità, la difficoltà a camminare e una postura curva) può rappresentare un problema per l’ effettuazione della diagnosi. Tuttavia, la bradicinesia e la rigidità del morbo di Parkinson insorgono in modo asimmetrico (cioè, viene interessato lievemente solo un lato) e il tremore da riposo e la vera rigidità extrapiramidale non sono caratteristiche dell’invecchiamento normale.

Nessuna analisi di laboratorio è in grado di confermare la diagnosi di parkinsonismo. Le analisi ematiche di routine, quelle del LCR e i test urinari danno risultati assolutamente normali. Il disturbo del metabolismo cerebrale della dopamina può essere la causa di livelli liquorali di acido omovanillinico ridotti; tale reperto, tuttavia, non conferma la diagnosi, rendendo controindicata la suddetta indagine. Né la TC né la RMN dell’encefalo mostrano anomalie nel morbo di Parkinson, ma possono risultare utili per la diagnosi di alcuni casi di parkinsonismo secondario. La PET cerebrale con desossiglucosio, spesso, rivela un aumento anomalo del metabolismo del glucosio a livello del globo pallido, che è caratteristico del morbo di Parkinson.

Specie nei casi iniziali, talvolta è impossibile distinguere tra morbo di Parkinson e parkinsonismo secondario. La diagnosi è basata sull’esame neurologico e sulla combinazione tra i risultati RMN e PET.

Trattamento

Non esiste guarigione per il morbo di Parkinson né per i parkinsonismi secondari non dovuti a farmaci (v.  TABELLA 46-2). La maggior parte dei pazienti necessita di trattamento farmacologico a vita per controllare i sintomi. Il trattamento deve essere individualizzato a seconda del tipo e della gravità dei sintomi, del grado di compromissione funzionale e cognitiva, di patologie associate e del rapporto rischio/beneficio. Il trattamento può richiedere un approccio interdisciplinare, che comprende gli sforzi combinati di un neurologo, dello psichiatra, dell’infermiere, del terapista della riabilitazione, del terapista occupazionale e del logopedista. I farmaci che provocano o peggiorano il parkinsonismo, specie gli antipsicotici, devono essere interrotti.

Trattamento non farmacologico: un programma regolare di esercizi (p. es., camminare, andare in bicicletta) può essere utile. I pazienti anziani particolarmente attivi e sportivi potranno adattarsi meglio alla rigidità e al rallentamento progressivi del parkinsonismo. La terapia fisica può ristabilire la sicurezza nella marcia e l’ equilibrio, può aiutare i pazienti a controllare gli episodi imprevedibili di blocco (p. es., contare ad alta voce mentre si salgono le scale) e può fornire l’allenamento nei casi in cui siano necessari il bastone o il deambulatore. La terapia occupazionale può essere indicata per allenare i pazienti a effettuare le azioni quotidiane (p. es., vestirsi, cucinare) e nell’uso di strumenti adattabili per semplificare le azioni da svolgere. Il terapista occupazionale può ispezionare l’abitazione per aiutare a sistemare in sedi opportune i corrimano, i sostegni o gli altri dispositivi che riducono il rischio di cadute. È ragionevole una terapia continuata, ma molti pazienti non ne usufruiscono perché tale tipo di assistenza non è coperta dalla maggior parte delle compagnie assicurative.

Sebbene il trattamento delle manifestazioni motorie del parkinsonismo sia importante, molti pazienti anziani soffrono anche di stipsi. La levodopa, un comune farmaco antiparkinsoniano, l’inattività fisica, il parkinsonismo stesso provocano costipazione, che viene trattata mediante l’assunzione di frutta, cibi ad alto contenuto di fibre, prugne, succhi di frutta e altri liquidi. La terapia farmacologica (p. es., concentrato di senna, da una a sei cp/die a 187 mg) è particolarmente efficace se usata come parte di una regolare routine piuttosto che aspettando che una costipazione diventi grave.

Terapia farmacologica: durante l’assunzione di farmaci antiparkinsoniani, i pazienti anziani affetti dal morbo di Parkinson tendono a manifestare confusione e psicosi tossica (v.  TABELLA 46-3). In generale, si deve mantenere una posologia semplice; il rischio di effetti indesiderati è più basso nel caso in cui vengano somministrati uno o due farmaci ai dosaggi più elevati, rispetto all’assunzione di più farmaci a dosi più basse.

La levodopa fornisce il maggior beneficio in termini di miglioramento delle alterazioni motorie del morbo di Parkinson correlate ai suoi effetti sul SNC; i farmaci dotati di proprietà anticolinergiche più forti (p. es., farmaci anticolinergici, amantidina) danno il minor beneficio mentre hanno effetto intermedio gli agonisti della dopamina. Una psicosi tossica di grado lieve può essere trattata con la clozapina (iniziando con un dosaggio di 6,25 mg/die), che presenta minori effetti extrapiramidali rispetto agli altri farmaci antipsicotici. La confusione e il disorientamento possono essere trattati solo diminuendo le dosi o interrompendo l’assunzione dei farmaci antiparkinsoniani. I farmaci anticolinergici saranno i primi a essere interrotti, seguiti dalla selegilina, gli agonisti della dopamina e la levodopa.

I sintomi a insorgenza più recente, specie se predomina il tremore e se la compromissione funzionale è lieve, saranno trattati al meglio mediante farmaci che inibiscono centralmente l’attività colinergica. Comunque, nell’anziano, gli anticolinergici producono spesso sedazione, confusione, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci e demenza. Questi farmaci sono controindicati in soggetti affetti da glaucoma, ipertrofia prostatica benigna e demenza. Potrà essere adeguata la difenidramina (25 mg bid o tid), un antiistaminico con azione anticolinergica. Il Triexifenidil (1-2 mg tid) è più efficace, ma più tossico e deve essere somministrato con cautela, in genere al di sotto del dosaggio ottimale (Vedi: "Terapia").

L’amantadina (100 mg bid o tid) presenta effetti anticolinergici lievi che sembrano avere un ruolo nel suo effetto antiparkinsoniano. Essa facilita anche il rilascio della dopamina nello striato.

La selegilina (5 mg bid), un MAO-B inibitore, potrà essere somministrata in uno stadio precoce per prevenire o rallentare l’evoluzione della patologia. Tuttavia è controverso se la selegina rallenti o sopprima soltanto i sintomi. Il farmaco inibisce il metabolismo ossidativo della dopamina e può ritardare la necessità per i farmaci antiparkinsoniani aggiuntivi. La seligilina in genere è ben tollerata, sebbene alcuni pazienti possano manifestare effetti indesiderati (nausea, insonnia, confusione). Sebbene sia chimicamente correlata agli altri inibitori delle MAO, la selegilina non richiede restrizioni dietetiche.

I pazienti affetti da sintomi parkinsoniani gravi vanno trattati con farmaci in grado di vicariare o attivare gli effetti dopaminergici striatali. Molti studi sostengono l’opportunità di prorogare il più possibile la somministrazione dei farmaci dopaminergici, mentre molti altri ne indicano una precoce introduzione. La maggior parte degli esperti sostiene che i farmaci dopaminergici non debbano essere iniziati fino a che i sintomi non causano una compromissione funzionale, procrastinando così gli effetti indesiderati, che possono causare frustrazione.

La terapia sostitutiva della dopamina si realizza meglio con la carbidopa-levodopa. La levodopa viene trasformata in dopamina a livello del sistema nervoso centrale e in periferia. La trasformazione e gli effetti sistemici periferici possono essere ridotti combinando la levodopa con la carbidopa (un inibitore periferico della decarbossilazione), che non oltrepassa la barriera ematoencefalica.

Il trattamento inizia con mezza compressa di una combinazione 25/100 (25 mg carbidopa e 100 mg levodopa) bid o tid. Dopo 1 sett., la dose può essere aumentata a una compressa intera tid, se necessario e se gli effetti indesiderati sono tollerati. Dopo alcune settimane, la dose può essere aumentata ulteriormente; può essere aumentata di mezza compressa al giorno ogni 5-7 giorni fino a raggiungere la dose massima di 200/2000 mg di carbidopa-levodopa (p. es., 8 compresse di carbidopa-levodopa 25/250). Per gli effetti indesiderati periferici (p. es., arrossamenti, crampi addominali, anoressia), potrà essere utile aumentare il dosaggio della carbidopa; per gli effetti indesiderati centrali (p. es., incubi, confusione, ipotensione), potrà essere necessario diminuire il dosaggio della levodopa. Una forma a rilascio controllato (25/100 e 50/200) generalmente richiede una dose totale giornaliera leggermente più alta. Si possono somministrare con la carbidopa-levodopa la selegilina, la amantadina e i farmaci anticolinergici.

La carbidopa-levodopa spesso viene somministrata con gli agonisti della dopamina; agonisti della dopamine possono essere dati anche come monoterapia. L’induzione richiede cautela in quanto nausea, ipotensione ortostatica e confusione spesso sono effetti indesiderati. La bromocriptina è iniziata con 1,25 mg/die aumentando di 1,25 mg ogni 2-5 gg per una dose totale di 10-30 mg/die. La pergolide è iniziata con 0,05 mg/die aumentando di 0,05 mg ogni 2-3 gg per una dose totale di 1-3 mg/die. I nuovi dopamino-agonisti comprendono ropinirole, che è iniziato con 0,25 mg/die e aumentato nella quantità necessaria per una dose totale di 3 mg/die e pramipexole, che è iniziato a 0,125 mg/die e aumentato nella quantità necessaria per una dose totale di 4,5 mg/die. Il tolcapone, un catecolo-O-metiltransferase inibitore, amplia il beneficio della carbidopa-levodopa, inibendo il catabolismo metabolico della dopamina. Si inizia con 100 mg tid e si aumenta a una dose massima raccomandata di 600 mg/die.

La depressione è una caratteristica frequente del parkinsonismo ed è vissuta da molti pazienti anziani come un esempio della loro fragilità, mortalità e perdita della giovinezza. Gli effetti indesiderati di molti farmaci antidepressivi, particolarmente gli effetti anticolinergici degli antidepressivi triciclici, ne limitano l’impiego. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (p. es., la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina) presentano effetti indesiderati minori e spesso sono adoperati preferenzialmente.

I pazienti anziani affetti da parkinsonismo possono manifestare anche insonnia; il trattamento deve essere individualizzato. Un ridotto tasso di dopamina provoca rigidità, malessere, ipostenia e un senso di pessimismo incombente, tanto gravi al punto di svegliare alcuni pazienti durante la notte. A questi pazienti si devono somministrare, al momento di andare a dormire, dosi di levodopa più alte o forme a rilascio sostenuto, sebbene alcuni pazienti preferiscano puntare la sveglia per l’assunzione notturna della levodopa. L’insonnia può essere anche la conseguenza di ore di sonno eccessive durante il giorno, causate probabilmente dalla terapia con levodopa. Il dosaggio di levodopa può richiedere una riduzione, correggendo l’inversione del ciclo sonno-veglia. Un’altra causa di insonnia può essere rappresentata dai ripetuti risvegli per gli stimoli urinari, altra caratteristica del morbo di Parkinson.

Trattamento chirurgico: un metodo per rimediare al deficit di dopamina consiste nel trapianto di cellule nigrali fetali nel corpo striato. Cellule della sostanza nera ottenute da feti abortiti vengono inserite mediante la stereotassi nello striato di pazienti con il morbo di Parkinson. Queste cellule rimangono vive, formano connessioni neurali e possono produrre dopamina. L’utilità di questo approccio non può essere ben definita, in quanto i criteri di selezione dei pazienti sono stati molto esclusivi (p. es., limitando il numero dei candidati a quelli che hanno sviluppato resistenza al trattamento farmacologico).

Possono essere impiegate altre terapie chirurgiche. La pallidotomia stereotassica riduce principalmente le discinesie gravi e migliora la bradicinesia e la rigidità. La talamotomia o l’impianto di elettrodi stimolatori cerebrali (talamici) viene praticata nel trattamento dei tremori invalidanti resistenti ai farmaci.

Problemi di assistenza: l’assistenza dei pazienti affetti da morbo di Parkinson serve a mantenere la funzionalità e migliorare la qualità della vita. Per seguire i pazienti con sintomi difficili e disturbi invalidanti, l’assistenza clinica comprenderà l’utilizzo di strumenti di valutazione standardizzati (p. es., la scala delle attività quotidiane di Katz (Vedi: "Tabella 4-3".), la scala per la depressione di Hamilton (V. TABELLA 33-5)). È richiesta un’attenta vigilanza per l’insorgere di nuovi sintomi conseguenti al trattamento farmacologico o a complicanze da tremore e alterazioni muscoloscheletriche. L’addestramento del paziente e l’aiuto familiare sono gli elementi principali dell’assistenza ai pazienti. Gli infermieri devono informare i pazienti e i parenti dell’esistenza di gruppi e associazioni di assistenza. Inoltre, sono essenziali la valutazione infermieristica sistematica, il supporto nelle attività quotidiane (p. es., alimentarsi, la cura della persona, la mobilizzazione, il sonno) e la regolare comunicazione di percezioni dovute alla depressione e alla qualità della vita.

Problemi inerenti alle fasi terminali: il morbo di Parkinson è cronico; i pazienti diventano improvvisamente inabili e immobili e presentano il rischio di dirottamento del cibo nelle vie aeree. L’alimentazione, anche se con assistenza, può risultare impossibile. Molti pazienti sviluppano inoltre la demenza. I farmaci, sebbene efficaci per anni, possono perdere la validità con l’evolversi della malattia. Per tutte le suddette ragioni, gli assistenti sanitari devono discutere con i pazienti delle fasi terminali della patologia, inclusa l’opportunità di praticare la nutrizione enterale mediante intubazione nasogastrica e il trattamento delle patologie acute (p. es., della polmonite da aspirazione).