Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE OSSEE METABOLICHE

OSTEOPOROSI

Malattia caratterizzata dalla riduzione della massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, che portano a un aumento della fragilità dell’osso e al conseguente incremento del rischio di fratture.

La perdita ossea che si osserva nell’anziano può essere di tre tipi: normale, nella quale la densità ossea non si discosta più di 1 DS dal valore medio dei giovani adulti; osteopenica, nella quale la densità ossea è compresa tra 1 e 2,5 DS al di sotto di tale valore; osteoporotica, nella quale la densità ossea ha un valore > 2,5 DS al di sotto della media osservata nei giovani adulti.

Negli USA, si calcola che la prevalenza di casi di osteopenia sia pari a 15 milioni tra le donne e a 3 milioni tra gli uomini. La prevalenza stimata dell’osteoporosi è invece di 8 milioni di casi tra le donne e di 2 milioni tra gli uomini. L’osteopenia e l’osteoporosi sono problemi cruciali di salute pubblica, essendo causa di una morbilità ragguardevole e di costi sanitari > 14 miliardi di dollari l’anno.

Classificazione ed eziologia

L’osteoporosi primaria dell’anziano può essere classificata come di tipo I o di tipo II. L’osteoporosi di tipo I (menopausale) insorge prevalentemente nelle persone di età compresa tra i 51 e i 75 anni, è sei volte più frequente nelle donne e si associa alla comparsa di fratture vertebrali e di Colles (V. TABELLA 48-1). L’osteoporosi di tipo II (senile) insorge negli individui di età > 60 anni, è due volte più frequente nelle donne e si associa alla comparsa di fratture vertebrali e dell’anca. Tra il tipo I e il tipo II vi è una sovrapposizione notevole, pertanto questa classificazione ha un impiego clinico piuttosto limitato. L’osteoporosi primaria che insorge nelle donne prima della menopausa e negli uomini in età più giovanile, eventualità peraltro rara, viene classificata come idiopatica.

Si ritiene che l’osteoporosi primaria sia una conseguenza delle modificazioni ormonali che si verificano con l’invecchiamento, particolarmente della diminuzione dei livelli degli ormoni sessuali (estrogeni nelle donne, testosterone negli uomini). È probabile, comunque, che vi contribuiscano diversi altri fattori.

L’osteoporosi secondaria è responsabile solo di una piccola parte dei casi di osteoporosi osservati tra gli anziani, nei quali la malattia primaria e quella secondaria spesso sono presenti entrambe. È invece alla base di una percentuale di casi molto maggiore tra le donne in premenopausa e gli uomini di età più giovane.

L’osteoporosi secondaria può essere dovuta a molte cause, tra le quali iperparatiroidismo, ipertiroidismo, neoplasie maligne, immobilizzazione, malattie gastrointestinali, alterazioni renali (p. es., ipercalciuria idiopatica) e assunzione di farmaci che provocano rarefazione ossea (p. es., antiepilettici). Il deficit da lieve a moderato di vitamina D, condizione frequente nelle persone anziane, può dare origine a osteoporosi anziché a osteomalacia. L’osteoporosi indotta dai glucocorticoidi è particolarmente preoccupante negli anziani, i quali possono avere un deficit preesistente di calcio e una compromissione della neoformazione dell’osso, situazioni che vengono entrambe aggravate dalla somministrazione di questi farmaci. Nei pazienti di qualunque età, è importante che venga eseguito lo screening per l’osteoporosi secondaria, poiché molte delle cause di quest’ultima sono suscettibili di trattamento o hanno conseguenze importanti sulla prognosi (v.  FIGURA 49-1).

Patogenesi e fattori di rischio

La riduzione della massa ossea può essere la conseguenza del mancato raggiungimento di un picco ottimale di massa ossea nelle prime fasi dell’età adulta, di un aumento del riassorbimento osseo, o della riduzione della sintesi di osso neoformato dopo che è stato raggiunto il picco di massa ossea. Nella maggioranza degli anziani è probabile che abbiano un ruolo tutti e tre questi fattori. La massa ossea ridotta, la perdita ossea rapida e l’aumento del rischio di fratture sono correlati con l’alta velocità del ricambio osseo (cioè, riassorbimento e neoformazione). Nell’osteoporosi, presumibilmente, il tasso di formazione dell’osso non è sufficiente a compensare il tasso di riassorbimento e a mantenere l’integrità strutturale dello scheletro.

I principali fattori di rischio per l’osteoporosi sono: età avanzata, sesso femminile, razza bianca o asiatica, familiarità per osteoporosi e corporatura esile. Altri fattori di rischio comprendono: riduzione dell’esposizione agli estrogeni nel corso della vita, basso apporto di calcio, stile di vita sedentario e fumo di sigaretta.

Età: l’effetto dell’età sullo scheletro è complesso. Il tasso di riassorbimento osseo sembra mantenersi costante, o addirittura aumentare, con gli anni; il tasso di formazione, invece, tende a diminuire. La perdita dello stampo osseo, dovuta al riassorbimento completo degli elementi trabecolari o alla rimozione endostale dell’osso corticale, causa una perdita ossea irreversibile. Anche le microlesioni e la morte degli osteociti, legate all’età, possono aumentare la fragilità dello scheletro. Tuttavia, l’osteoporosi non è una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento; molte persone continuano a mantenere buoni livelli di massa ossea e di integrità strutturale anche dopo gli 80 e i 90 anni.

Sesso: la frequenza più elevata delle fratture osteoporotiche nelle donne ha un’origine multifattoriale. Esse hanno un picco di massa ossea e una massa muscolare inferiori, rispetto agli uomini. Al momento della menopausa, la loro perdita ossea subisce un’accelerazione e può verificarsi una perdita anche durante l’età riproduttiva, particolarmente nel corso di un allattamento di lunga durata. Anche il minor diametro periostale delle ossa femminili contribuisce ad aumentare la fragilità dello scheletro. Un’altra ragione per la prevalenza dell’osteoporosi nel sesso femminile è il fatto che le donne vivono più a lungo degli uomini.

Razza: sebbene sia indubbio che la prevalenza dell’osteoporosi sia maggiore tra gli individui di razza bianca e asiatica che tra quelli di razza nera, i motivi di questo fenomeno non sono ben compresi; la prevalenza varia anche tra i diversi gruppi etnici. I bianchi hanno un picco di massa ossea inferiore rispetto ai neri, ma le differenze osservate nel rischio di fratture sembrano essere indipendenti dalle differenze di densità ossea. È possibile che vi abbiano un ruolo le differenze di composizione corporea, di struttura scheletrica e di ricambio osseo.

Ereditarietà: circa il 50-80% del picco di massa ossea è predeterminato geneticamente e la presenza di una familiarità per osteoporosi aumenta il rischio di fratture, indipendentemente dalla densità ossea. Studi genetici, nei quali sono stati messi a confronto pazienti osteoporotici e soggetti sani, hanno mostrato una serie di differenze a carico di geni specifici per il collagene, i recettori ormonali e alcuni fattori locali. Probabilmente, i geni coinvolti sono numerosi.

Corporatura: l’aumento del rischio di fratture associato con la corporatura esile è probabilmente di natura multifattoriale. Le donne magre producono meno estrogeni a partire dagli androgeni (questa conversione avviene nel tessuto adiposo), specialmente dopo la menopausa. L’obesità può essere associata a un aumento della massa muscolare, a un maggiore impatto del carico sullo scheletro e a una maggiore protezione di quest’ultimo, particolarmente dell’anca, da parte del tessuto adiposo sottocutaneo.

Ormoni sistemici: le modificazioni dei livelli estrogenici legate all’invecchiamento aumentano il rischio di fratture. In aggiunta, l’aumento dei livelli di ormone paratiroideo, insieme alla riduzione di attività del sistema costituito dall’ormone della crescita e dal fattore di crescita insulino-simile I, sembra ridurre la massa ossea e aumentare il rischio di fratture. Sebbene l’eccesso di glucocorticoidi e di ormone tiroideo possa contribuire allo sviluppo dell’osteoporosi secondaria, non è stato dimostrato che questi ormoni abbiano un ruolo nell’osteoporosi primaria.

Fattori locali: gli studi sugli animali suggeriscono che l’interazione tra ormoni sistemici e fattori regolatori locali del rimodellamento osseo, tra i quali le citochine e le prostaglandine, svolga un ruolo centrale nell’aumento del riassorbimento osseo e nella riduzione relativa della neoformazione ossea che si verificano in seguito all’ovariectomia. Tuttavia, le prove sperimentali a favore del coinvolgimento di questi fattori locali nell’osteoporosi umana sono piuttosto scarse. L’attività dell’IL-1 può essere aumentata nell’osteoporosi; anche se l’attività dell’IL-6 sembra aumentare con l’età, non è stata dimostrata alcuna correlazione con l’osteoporosi. L’inibizione della sintesi prostaglandinica da parte dei FANS ha come risultato un piccolo incremento della massa ossea.

Sintomi e segni

L’osteoporosi è stata definita una malattia silente perché, finché non si verifica una frattura, il paziente non ha sintomi.

Una diminuzione di altezza può indicare che è avvenuta una frattura vertebrale da compressione, che in molti pazienti si verifica in assenza di traumi o di altri fattori precipitanti acuti. In seguito a fratture da compressione multiple, può comparire una cifosi dorsale con accentuazione della lordosi (gobba della vedova). In alcuni pazienti con fratture, il dolore può essere acuto e intenso, per poi recedere lentamente nel volgere di diverse settimane. Nell’anziano, un dolore cronico alla schiena può essere dovuto alla compressione vertebrale legata all’osteoporosi, ma è altrettanto probabile che esso sia causato da un’artropatia o da una discopatia.

Le fratture osteoporotiche interessano frequentemente l’anca, perché gli anziani tendono a cadere lateralmente o all’indietro, atterrando su questa articolazione (Vedi: "Fratture prossimali del femore".). Le persone più giovani e più agili, invece, tendono a cadere in avanti, atterrando con il polso proteso e procurandosi così una frattura della porzione distale del radio. All’osteoporosi sono associate anche altre fratture delle estremità e della pelvi e le fratture vertebrali, ma non le fratture della testa e del volto.

Diagnosi

L’anamnesi deve essere incentrata sui fattori di rischio primari e sulle cause secondarie di osteoporosi. Nelle donne, è necessario raccogliere un’anamnesi dettagliata sulla funzione mestruale, le gravidanze e gli allattamenti, mentre negli uomini si devono ottenere informazioni sulla funzione sessuale, dal momento che un calo della libido e una disfunzione erettile possono essere la conseguenza di una riduzione dei livelli di testosterone. Vanno presi in esame gli eventuali deficit neurologici e l’assunzione di farmaci che potrebbero aumentare il rischio di cadute. L’anamnesi familiare deve comprendere notizie sulle fratture e sulla presenza di endocrinopatie o di calcoli renali. Uno dei più importanti fattori predittivi delle fratture osteoporotiche è l’anamnesi positiva per una frattura avvenuta dopo i 40 anni, a causa di un trauma minimo o modesto. In queste persone, il rischio di fratture può essere aumentato di diverse volte.

L’esame obiettivo spesso è poco significativo. È bene ricercare la deformità e la dolorabilità vertebrale in corrispondenza della porzione lombare della colonna.

I reperti radiografici sono generalmente insufficienti per porre la diagnosi di osteoporosi primaria; le radiografie possono individuare un’osteopenia soltanto quando la perdita ossea è > 30%. Le fratture vertebrali da compressione si possono vedere ai raggi X, ma l’aspetto a cuneo della parte anteriore del corpo vertebrale potrebbe essere stato presente fin dall’adolescenza (malattia di Scheuermann) e un certo grado di deformazione a cuneo, legato all’invecchiamento, può avvenire anche in assenza di una perdita ossea marcata. Le immagini radiografiche possono suggerire la presenza di altre cause di osteopatia metabolica, come avviene con le lesioni litiche del mieloma multiplo e con le pseudofratture caratteristiche dell’osteomalacia (Vedi: "Sintomi e segni".).

La densitometria ossea è l’unica metodica con la quale si può diagnosticare o confermare la presenza di osteoporosi, in assenza di fratture. La National Osteoporosis Foundation raccomanda che la densitometria venga eseguita di routine in tutte le donne con > 65 anni, particolarmente se hanno uno o più fattori di rischio. Tuttavia, un approccio routinario di questo genere è costoso. L’esame può essere utilizzato anche per il monitoraggio della risposta alla terapia.

Le apparecchiature densitometriche oggi disponibili nascondono una serie di insidie interpretative. La relazione tra densità ossea e rischio di fratture è continua e graduale; con la densitometria, i cutoff diagnostici vengono stabiliti in maniera arbitraria e devono essere considerati alla luce di altri fattori di rischio. In generale, uno scostamento di 1 DS dal valore medio osservato nei giovani adulti equivale a una differenza di densità ossea variabile tra il 10 e il 12%. Per una riduzione della densità ossea del collo femorale pari a 1 DS rispetto alla media dei giovani adulti, si osserva un aumento di 2,7 volte del rischio relativo di frattura dell’anca; questo aumento è un po’ meno pronunciato (circa 1,5-2,0 volte per 1 DS di riduzione) quando la densità viene misurata in regioni ossee diverse dal collo femorale. Nelle donne con > 75 anni, anche 1 sola DS al di sotto dei valori normali standardizzati per l’età è altamente predittiva dell’insorgenza di fratture.

Inoltre, è possibile che le determinazioni densitometriche periferiche non siano un buon indice delle misurazioni centrali, oltre a essere soggette ad artefatti. Spesso, nell’anziano, la misurazione a livello della colonna lombare è resa più complessa dalle alterazioni osteoartrosiche, dalle discopatie e dalle calcificazioni aortiche sottostanti. Un altro limite della densitometria è rappresentato dal fatto che i criteri diagnostici attuali si basano su dati riferiti a donne in post-menopausa di razza bianca e che non sono stati ancora stabiliti criteri appropriati per porre diagnosi in altre popolazioni di pazienti. Inoltre, i valori della densità ossea variano a seconda della tecnica utilizzata e della posizione assunta dal paziente.

L’assorbimetria a raggi X in doppia energia (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) può essere utilizzata per misurare la densità minerale ossea a livello della colonna vertebrale, dell’anca, del polso o dello scheletro in toto. L’esposizione alle radiazioni è minima e la procedura è di rapida esecuzione. Tuttavia, le apparecchiature standard sono costose e non sono trasportabili. I macchinari DEXA di piccole dimensioni, che sono in grado di eseguire misurazioni dell’avambraccio, delle dita o del tallone, sono meno costosi ed esistono in versione portatile. In aggiunta, la DEXA misura la densità in rapporto alla superficie (cioè, g/cm2), piuttosto che la densità volumetrica reale.

La TC quantitativa misura la densità volumetrica effettiva e può essere limitata alle regioni di interesse (p. es., osso trabecolare della colonna vertebrale); tuttavia, le apparecchiature sono costose e l’esposizione alle radiazioni è alquanto superiore a quella della DEXA.

Con la densitometria a ultrasuoni si può valutare la densità e la struttura dello scheletro e la metodica sembra in grado di prevedere il rischio di fratture nell’anziano. L’apparecchiatura è relativamente poco costosa, è portatile e non fa uso di radiazioni, ma può essere impiegata esclusivamente per le regioni periferiche (p. es., il tallone), dove l’osso è abbastanza superficiale.

L’assorbimetria a raggi X può essere utilizzata per misurare la densità ossea della mano in rapporto alla densità di un cuneo metallico standardizzato. Il suo valore per determinare il rischio di fratture non si è ancora stabilito con esattezza.

Diagnosi differenziale: per confermare la diagnosi di osteoporosi primaria bisogna escludere: osteoporosi secondaria, osteomalacia e neoplasie maligne.

In un paziente anziano, la probabilità di trovarsi di fronte a un’osteoporosi secondaria, con o senza le tipiche fratture osteoporotiche, è bassa; ma è bene procedere a una valutazione diagnostica di massima (v.  FIGURA 49-1), particolarmente se la calcemia e la calciuria sono alterate. Poiché il deficit di vitamina D risponde solitamente ai supplementi abituali, che rientrano nel quadro della terapia di routine dei pazienti osteoporotici, il dosaggio della 25-idrossivitamina D3 può essere indicato solo in presenza di un malassorbimento. L’impiego dei marker biochimici del ricambio osseo non è stato convalidato per la valutazione dell’osteoporosi, poiché, sebbene un ricambio elevato si associ a un aumento della perdita ossea e del rischio di fratture, le variazioni individuali sono notevoli. Ciò nonostante, marker come il numero dei legami crociati del collagene e il livello della fosfatasi alcalina ossea si possono utilizzare per valutare la risposta alla terapia.

Prognosi e terapia

L’osteoporosi non causa direttamente la morte. Tuttavia, nei pazienti con osteoporosi accertata, particolarmente quelli con frattura dell’anca, si osserva un eccesso di mortalità del 10-20%.

La prevenzione delle fratture osteoporotiche è di importanza cruciale per evitare un fenomeno epidemico molto dispendioso e ubiquitario. È necessario sviluppare programmi di prevenzione destinati ai pazienti a rischio e a quelli con osteoporosi già diagnosticata. Gli approcci terapeutici comprendono l’apporto adeguato di calcio e di vitamina D, l’esecuzione regolare di esercizi fisici sotto carico e di altri provvedimenti volti a ridurre al minimo il rischio di cadute, l’astensione dal fumo e il mantenimento di un buono stato di nutrizione generale.

Calcio e vitamina D: la dieta tipica degli anziani americani garantisce soltanto un apporto di circa 600 mg/die di calcio e < 200 UI di vitamina D. I supplementi di calcio e di vitamina D sono in grado di ridurre il rischio di fratture del 30% nelle persone anziane che hanno un apporto dietetico relativamente basso e un’esposizione al sole limitata, particolarmente in coloro che sono ospiti delle residenze assistenziali durante i mesi invernali. Questa integrazione si può ottenere mediante l’aumento del consumo di prodotti caseari e di altri alimenti ricchi di calcio e di vitamina D oppure ricorrendo alle terapie suppletive. Alcuni supplementi di calcio e la maggior parte dei preparati multivitaminici contengono anche vitamina D. L’apporto raccomandato per gli anziani americani è ≥ 1200 mg/die di calcio elementare e ≥ 400 UI/die di vitamina D; un apporto un po’ superiore può essere di giovamento ed è generalmente considerato sicuro. Tuttavia, se l’introduzione di vitamina D è ≥ 50 000 UI/sett., possono comparire i segni dell’intossicazione. Nell’anziano i supplementi di calcio sono generalmente ben tollerati, ma i disturbi GI, e in particolare la stipsi, sono di comune riscontro. In queste persone, spesso risultano efficaci i tentativi di aumentare l’apporto di calcio con la dieta e l’impiego di sali di calcio alternativi (p. es., calcio citrato). Una dieta equilibrata deve contenere un quantitativo adeguato di vitamina K, perché il deficit di questa vitamina è associato a un aumento del rischio di fratture. Può essere utile anche limitare l’apporto di sodio, perché all’aumento dell’introduzione del sodio può conseguire l’aumento delle perdite urinarie di calcio.

Esercizio fisico: gli effetti degli esercizi di carico e di rafforzamento muscolare sulla densità ossea sono relativamente modesti (Vedi: "Miglioramento dei fattori fisici e fisiologici"). Tuttavia, il miglioramento dell’equilibrio e della forza muscolare riduce la probabilità di cadute e migliora le condizioni cardiovascolari.

Inibitori del riassorbimento: per le persone con massa ossea ridotta e fattori di rischio multipli, particolarmente quelle che hanno già avuto una frattura osteoporotica, devono essere presi in considerazione gli inibitori del riassorbimento osseo. Questi farmaci comprendono gli estrogeni, i bifosfonati, i modulatori recettoriali estrogenici selettivi e la calcitonina.

Gli estrogeni sono in grado di prevenire la perdita ossea menopausale nella maggior parte delle donne. La terapia estrogenica sostitutiva (Estrogen Replacement Therapy, ERT) costituisce il trattamento di elezione per le donne in post-menopausa, specialmente quelle che hanno avuto una menopausa precoce, e per le donne precedentemente sottoposte a isterectomia. La ERT è particolarmente efficace durante i primi anni successivi alla menopausa, quando la perdita ossea è più rapida (Vedi: "Patogenesi della perdita ossea".). La terapia ormonale sostitutiva (Hormone Replacement Therapy, HRT), che si basa sull’associazione di un estrogeno e di un progestinico, ha lo scopo di prevenire l’iperplasia endometriale ed evitare l’aumento del rischio di neoplasie maligne uterine nelle donne cui non è stato asportato l’utero. Tra gli altri benefici potenziali della ERT e della HRT vi è la diminuzione del rischio di malattie cardiovascolari e di morbo di Alzheimer, ma questo effetto positivo non è stato ancora definito con chiarezza. Molte donne cominciano la ERT o la HRT nel corso della menopausa, perché gli ormoni alleviano abbastanza prontamente la sintomatologia menopausale. Spesso queste donne sospendono la terapia dopo pochi anni, il che conduce a una ripresa della perdita ossea rapida. La decisione di interrompere o meno le terapie ormonali deve essere presa in base all’esito della densitometria. Una volta interrotte, la ERT o la HRT possono essere nuovamente riprese a qualsiasi età. Gli estrogeni diminuiscono il riassorbimento osseo e aumentano la massa ossea nelle donne di età compresa tra i 75 e i 90 anni. In queste pazienti, dosi inferiori di estrogeni possono essere ugualmente efficaci e provocare un minor numero di effetti sfavorevoli.

Gli studi epidemiologici e i pochi trial clinici prospettici eseguiti sugli estrogeni suggeriscono che la ERT o la HRT riducono il rischio di fratture osteoporotiche del 30-50%. Poiché altri inibitori del riassorbimento, se somministrati in concomitanza con gli estrogeni, possono avere un effetto additivo, nelle pazienti con densità ossea molto ridotta, con perdita ossea progressiva o che incorrono in una frattura nonostante la ERT o la HRT, si considera la terapia di associazione.

I bifosfonati sono potenti inibitori del riassorbimento osseo, che bloccano direttamente l’attività osteoclastica. Per le donne che non tollerano gli estrogeni o che presentano controindicazioni alla loro assunzione (p. es., pregresso carcinoma mammario, fattori di rischio per carcinoma mammario), i bifosfonati sono considerati i farmaci di seconda scelta; queste sostanze aumentano la massa ossea e riducono il rischio di fratture, particolarmente nelle pazienti che assumono glucocorticoidi. In ampie coorti di donne in post-menopausa, i bifosfonati, e in particolare l’alendronato, hanno anche ridotto di una percentuale ≥ 50% l’incidenza delle fratture vertebrali e non vertebrali.

L’alendronato si utilizza sia per prevenire l’osteoporosi (5 mg/die) sia per trattarla (10 mg/die). Il pamidronato è disponibile in preparazioni EV per l’ipercalcemia neoplastica e per la malattia di Paget, ma si usa anche nell’osteoporosi.

Un problema importante, con la somministrazione orale dei bifosfonati, è la scarsità del loro assorbimento. Di solito, viene assorbito meno dell’1% del farmaco; per ottenere un assorbimento ottimale, i pazienti devono assumere i bifosfonati lontano dai pasti o dall’assunzione di altri farmaci. I principali effetti sfavorevoli della somministrazione orale sono a carico dell’apparato digerente e il più marcato è l’irritazione esofagea. La somministrazione EV può causare iperpiressia transitoria, che di solito non è di grave entità. Per gli effetti GI, spesso i bifosfonati si evitano in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, ma un cauto tentativo con questi farmaci può essere ugualmente giustificato.

I modulatori recettoriali estrogenici selettivi (Selective Estrogen Receptor Modulators, SERM) sono stati sviluppati in modo da avere effetti antiestrogenici sugli organi bersaglio classici (p. es., mammella, utero), ma effetti di inibizione del riassorbimento sull’osseo. L’uso del raloxifene è stato approvato per prevenire la perdita ossea postmenopausale. Questo farmaco è un po’ meno efficace degli estrogeni o dei bifosfonati come inibitore del riassorbimento, ma è in grado di prevenire la perdita ossea e di ridurre l’incidenza delle fratture vertebrali.

I SERM hanno effetti sfavorevoli relativamente modesti. Tuttavia, analogamente agli estrogeni, aumentano il rischio di tromboembolie. Uno dei possibili vantaggi dei SERM è la loro apparente capacità di ridurre il rischio di carcinoma della mammella.

La calcitonina è stata utilizzata per molti anni per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi. Negli USA, la calcitonina di salmone è disponibile come spray nasale o in formulazione iniettiva sottocutanea. La calcitonina per via nasale, 200 UI/die, riduce l’incidenza delle fratture vertebrali, anche se l’entità del suo effetto è minore di quella degli estrogeni, dei bifosfonati o dei SERM. In genere, questa preparazione è sicura; l’effetto sfavorevole principale è l’irritazione locale.

Altre terapie: le terapie anaboliche sono ancora in via di sperimentazione; nessuna di esse è stata approvata per l’osteoporosi. Le iniezioni intermittenti di ormone paratiroideo e di fluoruri stimolano la sintesi di osso neoformato e inibiscono il riassorbimento osseo, ma la loro sicurezza ed efficacia sono ancora da stabilire. Le tiazidi possono ridurre l’escrezione urinaria di calcio e rallentare la perdita ossea. Esse possono essere particolarmente utili nei pazienti affetti da ipercalciuria e osteoporosi (p. es., quelli con ipercalciuria idiopatica).