Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE OSSEE METABOLICHE

MALATTIA DI PAGET DELL’OSSO

(Osteite deformante)

Disordine focale progressivo del rimaneggiamento osseo, nel quale il tessuto osseo normale viene rimosso e sostituito con tessuto osseo patologico.

La malattia viene innescata dalla proliferazione di osteoclasti di dimensioni superiori alla norma, che riassorbono localmente l’osso a livello delle sedi colpite. Il riassorbimento è seguito da un aumento variabile, ma spesso notevole, della sintesi di osso neoformato, la cui architettura è però disorganizzata.

Epidemiologia ed eziologia

Negli USA si calcola che la malattia di Paget dell’osso colpisca una percentuale tra il 2 e il 3% delle persone con più di 60 anni di età. La sua prevalenza varia notevolmente nelle diverse regioni del mondo. Il rischio relativo è aumentato di circa sette volte nei parenti di primo grado dei pazienti affetti dalla malattia.

L’eziologia non è stata ancora stabilita, ma è possibile che vi siano coinvolti fattori genetici e un’infezione da paramyxovirus. In alcune grandi famiglie di pazienti è stato identificato, sul cromosoma 18q, un locus genetico responsabile della suscettibilità alla malattia di Paget; tuttavia, non tutti i membri delle famiglie interessate mostrano la presenza di questo locus, il che suggerisce l’esistenza di un’eterogeneità genetica. Negli osteoclasti dei pazienti pagetici sono state identificate strutture simili a nucleocapsidi virali, ma gli studi sull’espressione dell’RNA virale nel tessuto osseo colpito hanno dato risultati contrastanti.

Anatomia patologica

Le lesioni della malattia di Paget possono essere singole o multiple e possono interessare qualunque porzione dello scheletro, più comunemente la pelvi, il femore, la colonna vertebrale, il cranio e la tibia. Gli osteoclasti pagetici sono grandi e hanno molti più nuclei del normale. Analogamente, anche la risposta osteoblastica è esuberante e disorganizzata, portando alla formazione di un osso “a mosaico” con deposizione di collagene a fibre intrecciate. Il midollo osseo adiacente appare ipervascolarizzato e mostra frequentemente una proliferazione fibroblastica, unita a una riduzione della funzione emopoietica. In seguito, l’ipercellularità può diminuire, e al suo posto residua un osso sclerotico con scarsa attività cellulare, caratteristico della cosiddetta fase “spenta” della malattia di Paget. Frequentemente, tutte le fasi del processo pagetico si verificano simultaneamente nello stesso paziente o addirittura nella medesima lesione.

Sintomi e segni

I pazienti possono rimanere asintomatici per anni. I sintomi iniziali possono essere costituiti da deformità, danni neurologici, fratture patologiche, dolori ossei, ipervascolarizzazione e modificazioni artrosiche a carico delle articolazioni adiacenti. Le alterazioni delle ossa craniche causano spesso una compromissione funzionale del sistema nervoso centrale, in particolare un’ipoacusia dovuta all’interessamento della rocca petrosa. Il coinvolgimento della base cranica può produrre platibasia e invaginazione basilare, che porta alla complicanza rara, ma grave, della compressione del peduncolo cerebrale. Le deformità vertebrali possono causare compressione del midollo spinale. Sebbene le ossa lunghe colpite dalla malattia di Paget abbiano spesso una densità aumentata, la loro struttura irregolare comporta delle deformità scheletriche, con fragilità ossea e aumento del rischio di fratture. La deformità ossea può condurre al deterioramento della cartilagine articolare e quindi a una osteoartrosi, in particolare a livello del ginocchio e dell’anca. L’ipervascolarizzazione dell’osso pagetico può essere all’origine di un’ipertermia palpabile localizzata, di un aumento della gittata cardiaca e del peggioramento di un’eventuale cardiopatia sottostante. Sulla retina possono comparire strie angioidi, che però compromettono la visione solo di rado.

Modificazioni di tipo neoplastico a carico delle ossa pagetiche si verificano probabilmente in < 1% dei pazienti. Ma negli anziani è frequente l’associazione tra l’osteosarcoma e la malattia di Paget, inoltre possono comparire fibrosarcomi e condrosarcomi; tutti questi tumori possono produrre fratture patologiche. In prossimità delle lesioni pagetiche possono insorgere anche tumori gigantocellulari di natura benigna, chiamati granulomi riparativi od osteoclastomi.

L’aumento dell’incidenza di iperparatiroidismo primitivo tra pazienti affetti da malattia di Paget può essere effettivo, o può dipendere dal fatto che questi pazienti sono sottoposti a indagini particolarmente approfondite dagli specialisti di malattie ossee metaboliche cui vengono inviati. In soggetti pagetici insorge infrequentemente l’ipercalcemia a causa dell’immobilizzazione o dell’iperparatiroidismo concomitante; quindi, i pazienti che necessitano di un immediato riposo a letto devono essere seguiti con assiduità. Nella malattia di Paget, la frequenza dell’ipercalciuria, dell’iperuricemia e della gotta è aumentata, mentre l’incidenza della calcolosi renale non sembra essere di molto superiore alla norma.

Diagnosi

La malattia di Paget asintomatica può essere scoperta in maniera del tutto casuale, in base al riscontro di un aumento dei livelli sierici della fosfatasi alcalina o al rilievo di un’alterazione radiografica che ne suggerisce la presenza. Il passo diagnostico successivo consiste nella misurazione del riassorbimento osseo e nell’esecuzione di una scintigrafia ossea. Il dosaggio dell’idrossiprolina urinaria può essere utile, ma la determinazione dei nuovi marker di riassorbimento, come i legami crociati del telopeptide N-terminale del collagene, ha la stessa sensibilità e non viene influenzata dal collagene introdotto con la dieta. Il riscontro di zone ipercaptanti alla scintigrafia ossea, pur non avendo valenza diagnostica, fornisce un’indicazione delle sedi corporee da sottoporre alle indagini radiografiche; questa metodica è particolarmente utile ai fini della differenziazione tra lesioni pagetiche e artropatie degenerative. Deve essere sempre misurata la calcemia; l’iperparatiroidismo sembra essere più frequente nei pazienti con malattia di Paget.

Alla radiografia, le lesioni possono essere ampiamente osteolitiche, osteoblastiche o miste. A livello cranico, alla lesione osteolitica iniziale, detta osteoporosi circoscritta, può seguire un notevole incremento della neoformazione ossea, che porta infine all’ispessimento della calotta cranica, la quale assume un aspetto irregolare “a fiocchi di cotone”. Gli arti colpiti vanno spesso incontro all’incurvamento patologico e in pazienti con lesioni vertebrali insorge una cifosi.

Prognosi e terapia

I pazienti nei quali si sviluppa un osteosarcoma, un fibrosarcoma o un condrosarcoma hanno una prognosi grave e rispondono poco alla chemioterapia. Tuttavia, i tumori benigni a cellule giganti possono essere sensibili ai glucocorticoidi e ai farmaci antiosteolitici (p. es., bisfosfonati, calcitonina).

La forma asintomatica localizzata della malattia non richiede alcun trattamento. La terapia deve essere intrapresa, invece, nei pazienti a rischio di complicanze, tra i quali quelli con osteopenia od osteoporosi dimostrabile e quelli in cui la malattia colpisce i distretti ossei sottoposti al carico (p. es., ossa lunghe, vertebre) o le sedi corporee dove è più probabile che si verifichi un danno neurologico. Le deformità gravi, i sintomi neurologici e le artropatie degenerative che compaiono nei pazienti affetti da una malattia in stadio più avanzato, sono spesso irreversibili. Però, il trattamento può rallentare o prevenire il deterioramento ulteriore.

I pazienti possono essere seguiti mediante il dosaggio della fosfatasi alcalina sierica per quanto riguarda la remissione biochimica, ma per l’identificazione precoce delle recidive può risultare più sensibile la determinazione dell’escrezione urinaria dei legami crociati del collagene. In generale, il trattamento va proseguito finché non si assiste a una remissione biochimica, sebbene non sempre si riesca a ottenerla nei casi più gravi.

Nei pazienti con malattia di Paget l’ipoacusia è frequente e deve essere tenuta costantemente sotto controllo; forse il trattamento non è in grado di farla regredire, ma la terapia anti-riassorbimento ne può prevenire la progressione.

Terapia farmacologica: i bifosfonati rappresentano la terapia di elezione. Molecole di più recente introduzione hanno sostituito l’etidronato, che spesso induce una remissione soltanto parziale e, se somministrato ad alte dosi, può compromettere la mineralizzazione ossea, causando osteomalacia. Negli USA, il pamidronato è disponibile esclusivamente in formulazione EV. Dosi variabili fra i 30 e i 90 mg vengono somministrate in un’unica infusione EV di 4-6 h, che può essere ripetuta ad intervalli settimanali o mensili fino all’ottenimento della remissione biochimica. In pazienti con malattia circoscritta o di grado lieve, una singola infusione EV può produrre una remissione prolungata. Anche l’alendronato PO, 40 mg/die per 6 mesi, induce frequentemente una remissione protratta; cicli più brevi possono essere efficaci nei casi più lievi. Il risedronato, 30 mg/die PO, può essere somministrato inizialmente per 2 mesi; questo farmaco produce una remissione prolungata più facilmente di quanto faccia l’etidronato.

Sono state impiegate diffusamente le iniezioni di calcitonina di salmone a dosi variabili tra le 50 e le 100 U/die. Questo schema terapeutico fa regredire le lesioni osteolitiche, ma è gravato da frequenti effetti indesiderati (p. es., nausea e vomito, arrossamenti cutanei, disturbi locali nella sede dell’iniezione) ed è possibile lo sviluppo di una resistenza.

Chirurgia: i pazienti con deformità gravi e con manifestazioni osteoartrosiche irreversibili a carico delle articolazioni dell’anca o del ginocchio possono essere trattati chirurgicamente. La protesizzazione dell’anca e del ginocchio può essere efficace, mentre le compressioni nervose possono trovare giovamento da un’osteotomia.

Misure di sostegno: l’apporto di calcio e di vitamina D deve essere adeguato sia a prevenire la compromissione della mineralizzazione in un osso in via di rapido turnover, sia a cercare di ridurre la velocità del rimaneggiamento osseo. Nei pazienti con interessamento articolare nei quali il dolore continua a persistere nonostante la remissione biochimica, si deve fare ricorso ai farmaci antiartritici.