Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE REUMATOLOGICHE

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Malattia infiammatoria cronica del tessuto connettivo che insorge principalmente nelle donne in età fertile, ma che può colpire anche persone in età più avanzata.

L’incidenza del lupus eritematoso sistemico (LES) si riduce nell’età avanzata. Tra i pazienti con > 50 anni, la prevalenza è del 12%. Inoltre, il rapporto donna:uomo diminuisce da 9:1 nei soggetti giovani a circa 3:1 in quelli anziani. Differentemente dal LES idiopatico, l’incidenza e la prevalenza del LES da farmaci aumentano con l’età, probabilmente perché gli anziani utilizzano molti dei farmaci che ne sono responsabili. Tra questi ultimi, vi sono la procainamide, l’idralazina, la clorpromazina, la metildopa, la penicillamina, la chinidina, la sulfasalazina e l’isoniazide. Per il captopril, il litio, gli antiepilettici, i β-bloccanti, il propiltiouracile, la levodopa e la nifedipina esiste invece un fondato sospetto.

La causa del LES idiopatico è sconosciuta. Nella patogenesi è coinvolta la formazione di autoanticorpi e di immunocomplessi che danneggiano diversi organi, in particolare i reni.

Sintomi, segni e diagnosi

Il classico rash malare compare solo nel 20% circa dei pazienti anziani, ma altri sintomi e segni diagnostici si presentano più o meno con la stessa frequenza sia nei pazienti anziani sia in quelli più giovani. Il dolore articolare è notevole ed è comune il riscontro di una sierosite. La dermatite, l’artrite migrante asimmetrica, la fotosensibilità, la pleurite, la pericardite, la polmonite e la sindrome di Sjögren sono reperti tipici sia del LES idiopatico sia di quello da farmaci, mentre in quest’ultimo le manifestazioni a carico del rene e del SNC sono poco frequenti. La sintomatologia del LES da farmaci può comparire fino a 2 anni dopo la sospensione del medicinale.

Alcuni esperti sostengono che le manifestazioni ematologiche, renali e del sistema nervoso centrale siano poco comuni nei pazienti anziani affetti da LES. A causa della presenza di anticorpi anticoagulanti lupici, può esistere uno Fig. 19-3.

I test di laboratorio per la ricerca degli anticorpi antinucleari (AntiNuclear Antibodies, ANA) sono positivi nel 95% dei pazienti con LES idiopatico e nel 100% di quelli con LES da farmaci. Circa il 50% dei pazienti in terapia con procainamide risulta positivo agli ANA, ma solo circa il 5-10% sviluppa una sindrome lupoide. La presenza di anticorpi anti-DNA a doppia elica viene considerata diagnostica per la malattia. Nei pazienti affetti da LES sono presenti molti altri autoanticorpi, ma di solito essi non sono utili per la diagnosi. I livelli sierici del complemento possono essere diminuiti, particolarmente nei pazienti con interessamento renale. L’analisi delle urine può evidenziare una proteinuria o la presenza di cellule e cilindri all’esame microscopico; l’EECC può mostrare trombocitopenia, leucopenia o anemia. Se sono presenti anticorpi anticoagulanti lupici, il tempo di protrombina può essere allungato.

Terapia

I pazienti con malattia di grado lieve, che hanno principalmente un’artrite o una dermatite, possono rispondere ai FANS. Questi farmaci vanno utilizzati con cautela negli anziani, nei quali è aumentato il rischio di tossicità renale. Con gli inibitori della COX-2 (p. es., celecoxib, rofecoxib), la probabilità di provocare tossicità GI e disfunzione piastrinica è minore. L’idrossiclorochina può essere di aiuto, particolarmente nei pazienti con dermatite. Questo farmaco, anche se raramente, può essere causa di tossicità oculare, quindi prima della sua somministrazione è consigliabile eseguire una visita oculistica. Nei pazienti con interessamento renale, del sistema nervoso centrale o con manifestazioni ematologiche importanti, come pure in quelli con febbre, perdita di peso o pleurite o pericardite gravi, sono indicati i corticosteroidi ad alte dosi. Nell’anziano, l’uso di corticosteroidi aumenta il rischio di osteoporosi e, conseguentemente, di fratture; la determinazione della densità minerale ossea può contribuire alla valutazione di tale rischio.

Per il LES da farmaci, può essere sufficiente la sospensione del farmaco responsabile e la somministrazione di un FANS. Tuttavia, in alcuni pazienti, particolarmente quelli con pericardite grave, può essere necessario l’impiego di prednisone da 40 a 60 mg/die PO, per diverse settimane.