Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE MUSCOLARI

Le malattie muscolari (v.  Tabella 54-1) sono caratterizzate dalla presenza di alterazioni delle fibre muscolari. Inoltre, molte malattie neurologiche (p. es., lesioni del sistema nervoso centrale o periferico, alterazioni della trasmissione neuromuscolare) possono provocare la comparsa di una sintomatologia principalmente muscolare (v.  Tabella 54-2) (Vedi: "Sintomi, segni e diagnosi" .). Altre malattie sistemiche (p. es., reumatiche, psichiatriche, cardiovascolari, respiratorie, endocrine) possono simulare le patologie muscolari, senza tuttavia interessare direttamente la funzione muscolare. Queste affezioni sistemiche sono responsabili di più della metà dei disturbi muscolari.

Approccio al paziente con sintomatologia muscolare

Anamnesi ed esame obiettivo (v.  Tabella 54-3): le alterazioni della deambulazione (Vedi: "DISTURBI DELLA DEAMBULAZIONE" .) e della forza muscolare degli arti inferiori, spesso con distribuzione simmetrica, possono essere dovute a lesioni del SNC, le quali possono simulare la presenza di alterazioni del sistema nervoso periferico o delle fibre muscolari. Il rilievo concomitante di papilledema e di ipostenia o ipoestesia monolaterale, associati a un disturbo della deambulazione con rotazione del capo o flessione del collo, suggerisce che la causa sia di natura centrale.

La difficoltà nella marcia, l’instabilità con cadute occasionali e la rigidità articolare con dolori agli arti inferiori, particolarmente di notte, possono essere dovute anche a una malattia reumatologica (p. es., artropatia degenerativa, artrite reumatoide, polimialgia reumatica). Un’artropatia degenerativa di grado significativo può limitare la mobilità con l’induzione di alterazioni strutturali della colonna vertebrale e di sintomi articolari a carico degli arti, ma anche producendo un danno del midollo spinale, delle radici nervose e dei nervi periferici.

L’ipostenia muscolare, nei pazienti con alterazioni della via motoria discendente (p. es., ematoma subdurale mediano, massa mediana nella fossa cranica posteriore), spesso è più marcata nei test di funzionalità (cioè, durante l’esecuzione di compiti motori comuni) che in occasione della misurazione diretta della forza muscolare. Nei pazienti affetti da lesioni dei nervi periferici e dei muscoli, l’ipostenia è analoga sia con i test muscolari diretti, sia con quelli di funzionalità.

Nei pazienti senza affezioni significative delle articolazioni o dei tessuti molli, la presenza di ipostenia muscolare viene suggerita dall’incapacità di camminare sui talloni e sulle punte dei piedi, di sollevarsi dalla posizione accosciata, di alzarsi da una sedia senza usare le braccia o di salire in piedi su una sedia. Una persona normale deve essere in grado di estendere completamente il ginocchio contro gravità. Se il ginocchio tende a rimanere leggermente flesso, il quadricipite femorale potrebbe essere indebolito, il che causa spesso incespicamenti e cadute. Il paziente deve essere in grado di sollevare facilmente le braccia distese al di sopra della testa e di far impallidire le nocche delle dita stringendo il pugno.

L’esecuzione dei movimenti può essere limitata nei pazienti affetti da ansia o depressione. Essi spesso non hanno un’ipostenia muscolare intrinseca, tuttavia accusano astenia e mancanza di motivazione per le attività della vita quotidiana.

L’astenia patologica è caratterizzata dall’abbassamento delle palpebre quando la persona fissa un oggetto con lo sguardo oppure dal rapido esaurimento muscolare durante l’esecuzione di movimenti ripetitivi (p. es., sollevare le braccia al di sopra della testa, alzarsi da un sedia). Quando l’astenia patologica è dovuta a un’alterazione della trasmissione neuromuscolare (p. es., miastenia gravis), essa provoca la comparsa di fluttuazioni nella capacità di masticare, tenere gli occhi aperti, parlare o sorridere.

Il dolore o i crampi muscolari, in assenza di squilibri elettrolitici o del pH, solitamente indicano la presenza di un disturbo dei nervi periferici e, meno comunemente, un’alterazione delle fibre muscolari. Un dolore intenso, più marcato al mattino, a livello dei muscoli prossimali, può essere indicativo di una Fig. 19-3. Se il dolore è a carico di distretti muscolari localizzati, può trattarsi di fibromialgia. Il dolore limitato principalmente ad alcuni gruppi muscolari e al tessuto periarticolare può suggerire la presenza di una condizione artritica diffusa con limitazione della funzione muscolare.

L’atrofia muscolare focale denota la presenza di un’alterazione delle fibre muscolari o dei nervi motori. Atrofia muscolare diffusa può comparire dopo appena 4-6 sett. di immobilizzazione assoluta a letto; nonostante la riduzione della massa muscolare, solitamente la forza muscolare è conservata.

Le alterazioni dei riflessi tendinei sono importanti da osservare all’esame obiettivo. Nei pazienti con ipostenia muscolare dovuta ad affezioni del SNC, i riflessi tendinei sono tipicamente accentuati e si accompagnano a risposte plantari in estensione. Tuttavia, il riflesso achilleo o altri riflessi sono assenti in molte persone anziane apparentemente sane. L’iporeflessia unita all’ipostenia muscolare di grado lieve è tipica delle malattie dei nervi periferici o delle radici nervose, anche se occasionalmente le lesioni cerebellari deprimono i riflessi tendinei, facendo pensare a un’ipostenia dei muscoli. Nei pazienti affetti da una miopatia primitiva, l’iporeflessia procede spesso di pari passo con il grado dell’ipostenia. I riflessi sono abitualmente conservati nei pazienti con anomalie della trasmissione neuromuscolare, ma sono frequentemente assenti o indeboliti nei pazienti con sindrome di Eaton-Lambert.

Esami ematochimici: l’aumento dei livelli sierici della creatinchinasi (CK) (valori normali: < 130 U/l) è un indice di danno muscolare più sensibile dell’aumento di qualunque altro enzima sierico. Tuttavia, bisogna ricordare che lo sforzo muscolare normale, a seconda della sua intensità e dell’allenamento dell’individuo, può innalzare i livelli di CK fino a valori da tre a otto volte superiori a quelli normali. La CK raggiunge un picco diverse ore dopo lo sforzo, e i suoi livelli rimangono massimali per 24-36 h, in parte anche a causa della lunga emivita plasmatica dell’enzima (da 38 a 118 h). Di conseguenza, bisogna evitare di eseguire il dosaggio della CK a meno di 48 h di distanza da un esercizio muscolare vigoroso. I livelli dell’enzima aumentano anche in seguito al danno muscolare provocato dalla compressione prolungata, come può accadere nelle persone anziane costrette all’immobilità su una superficie rigida.

La CK aumenta nel corso di numerose affezioni che interessano l’unità motoria (costituita da una cellula delle corna anteriori del midollo spinale, dall’assone motore con le sue branche terminali, dalla giunzione neuromuscolare e dalle fibre muscolari). Aumenti lievi dei livelli enzimatici (< 4 volte il limite superiore dei valori normali) si verificano in alcuni soggetti sani che possiedono una massa muscolare notevole, nelle persone sane in seguito a traumi muscolari minori (p. es., dopo le iniezioni intramuscolari o l’elettromiografia ad ago), nei soggetti predisposti all’ipertermia maligna e negli individui affetti da alcune malattie croniche delle cellule delle corna anteriori, come la sclerosi laterale amiotrofica e la sindrome postpoliomielitica. Aumenti di entità moderata o notevole si osservano nelle miopatie infiammatorie (p. es., polimiosite, dermatomiosite) e in seguito a condizioni che causano necrosi muscolare (p. es., miopatia ipokaliemica).

Gli isoenzimi della CK comprendono la CK-MM (presente principalmente nei muscoli scheletrici), la CK-MB (nel muscolo cardiaco) e la CK-BB (nel tessuto cerebrale); la concentrazione della CK-MM è > 3 volte superiore a quella della CK-MB e della CK-BB. Il muscolo scheletrico normale degli individui adulti contiene circa il 95% di CK-MM e il 5% di CK-MB. Tuttavia, le fibre muscolari scheletriche in fase di rigenerazione tornano ad avere un pattern isoenzimatico di tipo embrionale e la CK-MB aumenta fino al 10-50%. Pertanto, la determinazione degli isoenzimi della CK non è utile per la diagnosi o il monitoraggio delle malattie neuromuscolari.

Il dosaggio degli elettroliti sierici e dei livelli di bicarbonato (per stabilire la presenza di un’acidosi o di un’alcalosi) è utile per individuare la causa di un’ipostenia muscolare, particolarmente se accompagnata da crampi e dolori muscolari. Tra le cause possibili vi sono l’ipokaliemia, l’ipofosfatemia, l’ipocalcemia, l’ipermagnesiemia e l’ipofunzione o l’iperfunzione cronica ghiandolare della tiroide, del surrene o delle paratiroidi. La VES e altri esami ematochimici (p. es., anticorpi antinucleari, fattore reumatoide) possono essere utilizzati come indagini di screening per le collagenopatie vascolari; l’immunoelettroforesi sierica e urinaria può servire per la valutazione delle immunoglobuline e della proteina di Bence Jones nel mieloma multiplo.

Diagnostica per immagini: con le rx standard della colonna vertebrale si possono identificare molte malattie reumatologiche (p. es., osteoartrosi cronica, ernie discali croniche con stenosi precoce del canale midollare lombosacrale) e altre condizioni che possono causare la comparsa di una sintomatologia muscolare (p. es., una malattia metastatica occulta con collasso vertebrale). Nei pazienti affetti da neuropatie motorie croniche, lo studio dello scheletro può aiutare a identificare la causa del problema (p. es., mieloma multiplo, osteomalacia).

Con l’ecografia, la TC, la RMN e le tecniche di medicina nucleare è possibile quantificare l’atrofia muscolare e identificare i gruppi muscolari con il danno più esteso, prima di procedere all’agobiopsia. L’ecografia può inoltre contribuire all’identificazione di un ascesso muscolare. La TC e la RMN sono in grado di accertare la presenza di lesioni cerebrali e midollari, e occasionalmente di lesioni muscolari e dei tessuti molli, che altre metodiche non riescono a identificare. Tra gli esempi di questo genere vi sono le lesioni che causano disfunzioni simmetriche delle vie motorie discendenti, il timoma (nella miastenia gravis) e il microcitoma polmonare (nella sindrome di Eaton-Lambert). La scintigrafia con tecnezio difosfonato o pirofosfato può identificare il danno delle fibre muscolari che si osserva nella polimiosite.

Indagini elettrodiagnostiche: i test elettrodiagnostici (v.  Tabella 54-4) sono indicati per l’identificazione delle neuropatie assonali e demielinizzanti, per la dimostrazione delle anomalie della trasmissione neuromuscolare e per il riconoscimento del danno alle fibre muscolari caratteristico delle miopatie primitive. Essi sono di aiuto per confermare la diagnosi di malattie come la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, la sindrome miastenica di Eaton-Lambert e le miopatie infiammatorie. Queste metodiche sono particolarmente utili per la valutazione dei pazienti che non possono essere sottoposti a un esame clinico esauriente, a causa del dolore o del deterioramento cognitivo. L’esecuzione di test seriati trova il suo impiego in pazienti selezionati, per dimostrare il miglioramento clinico e facilitare le decisioni sul trattamento.

Per la valutazione della conduzione nervosa si utilizzano elettrodi cutanei per stimolare un nervo periferico in diversi punti del suo decorso e altri elettrodi per registrare i potenziali d’azione motori e sensitivi in sedi distali, in modo da poter calcolare la velocità di conduzione del nervo stesso. Negli adulti sani, la velocità di conduzione è compresa caratteristicamente tra 45 e 75 m/s. (Nelle persone anziane sane, la velocità tende ad avere un valore più prossimo al limite inferiore.) Nei pazienti affetti da polineuropatie demielinizzanti croniche, la velocità può essere ridotta di un valore ≥ 40%.

Per misurare il potenziale d’azione dei nervi motori periferici, vengono utilizzati i test di stimolazione ripetitiva. Il nervo viene stimolato a bassa frequenza (3 Hz), di solito prima e dopo l’esecuzione di un breve esercizio isometrico massimale. La riduzione incrementale dell’ampiezza del potenziale d’azione indica abitualmente un’alterazione della trasmissione neuromuscolare (p. es., miastenia gravis). Per contro, un aumento incrementale è solitamente dovuto alla sindrome di Eaton-Lambert.

Con l’elettromiografia si registra l’attività elettrica del muscolo a riposo (durante il quale l’attività è assente) e nel corso di contrazioni muscolari leggere e vigorose. Il numero e l’ampiezza dei potenziali di unità motoria aumentano parallelamente all’aumento della forza della contrazione volontaria. Nei disturbi neurogenici che danneggiano gli assoni motori, i reperti elettromiografici dipendono dal tipo e dalla durata della neuropatia. Se il danno provoca la morte dell’assone, di solito, dopo ≥ 3 sett., compaiono fibrillazioni (attività spontanea di singole fibre muscolari) e onde positive (potenziali d’azione bifasici indotti dal movimento dell’ago registrante, spesso localizzati in aree dove sono presenti fibre muscolari danneggiate fibrillanti).

L’elettromiografia consente spesso di differenziare le miopatie primitive dalle neuropatie. Nelle miopatie, il test mostra tipicamente un numero normale di potenziali di unità motoria, spesso di ampiezza ridotta, durante la contrazione massimale. Nelle lesioni croniche da denervazione è presente un numero ridotto di potenziali di unità motoria di ampiezza molto notevole. Le neuropatie acute possono produrre fibrillazioni e onde positive identiche a quelle che compaiono in seguito alle miopatie infiammatorie.

Le fascicolazioni (attività spontanea di una parte o di tutta un’unità motoria) si verificano tipicamente in presenza di patologie lentamente progressive delle radici nervose o delle cellule delle corna anteriori, oppure in caso di squilibri elettrolitici; spesso non sono indicative di morte assonale. È piuttosto frequente che esse si manifestino anche nelle persone normali, specialmente dopo un esercizio muscolare.

Biopsia muscolare: questa procedura è utile per differenziare le miopatie dalle neuropatie. Inoltre, è preziosa per la diagnosi di alcune connettivopatie (p. es., poliarterite nodosa, polimiosite) e di malattie come le distrofie muscolari, le miopatie congenite e alcune malattie muscolari metaboliche, che sono rare nell’anziano.

La biopsia non è di aiuto per caratterizzare un’ipostenia acuta generalizzata, un’ipostenia neurogenica subacuta o cronica (p. es., polineurite infiammatoria acuta, polineuropatia diabetica) o un’alterazione della trasmissione neuromuscolare (p. es., miastenia gravis).

Biopsia nervosa: la biopsia dei nervi è più difficile e più traumatica della biopsia muscolare, quindi ha un impiego limitato. Essa può consentire di differenziare una demielinizzazione segmentale da una degenerazione assonale, e di identificare una neuropatia infiammatoria. Si può utilizzare la biopsia nervosa anche per diagnosticare malattie poco frequenti come l’amiloidosi, la sarcoidosi, la lebbra e alcune rare neuropatie di origine metabolica ed ereditaria. Nei pazienti anziani, le indicazioni alla sua esecuzione sono molto limitate; la più frequente è la diagnosi di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.

Valutazione della massa muscolare: la determinazione della massa muscolare è utile per valutare la progressione o il miglioramento di una patologia in corso (p. es., nei pazienti affetti da malattie neuromuscolari croniche lentamente progressive). Per esempio, è possibile che con l’esame obiettivo non si riesca a stabilire se l’aumento ponderale di un paziente con miopatia infiammatoria sia dovuto al trattamento corticosteroideo o all’incremento della massa muscolare. Dal momento che, dopo una riduzione della massa muscolare, la modificazione della forza muscolare può rimanere del tutto inapparente o manifestarsi soltanto dopo diverse settimane, la determinazione della massa muscolare può individuare una risposta al trattamento o una mancanza di risposta che è impossibile dimostrare sulla sola base dell’esame obiettivo.

Il metodo abituale consiste nella misurazione della creatinina urinaria delle 24 h, la quale varia in misura < 10%, si correla in maniera diretta e attendibile con la massa muscolare totale e può essere utilizzata al fine di controllare la risposta alla terapia. I valori normali sono di 1800-1700 mg/24 h (15,8-15,0 mmol/24 h) nelle persone di età compresa fra i 30 e i 50 anni, 1700-1500 mg/24 h (15,0-13,2 mmol/24 h) in quelle fra i 50 e i 60 anni, 1600-1400 mg/24 h (14,1-12,3 mmol/24 h) in quelle fra i 60 e i 70 anni e 1400-1200 mg/24 h (12,3-10,6 mmol/24 h) in quelle fra i 70 e gli 80 anni. I pazienti non devono consumare carne nei 3 gg che precedono la raccolta delle urine. Spesso, per documentare le modificazioni sequenziali della massa muscolare, è utile raccogliere diversi campioni urinari a distanza di settimane o di mesi uno dall’altro.

L’assorbimetria a raggi X in doppia energia (Dual Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) può essere utilizzata sia per la misurazione della massa muscolare, sia per quella della densità ossea (che costituisce l’indicazione abituale alla sua esecuzione). La DEXA è veloce (30 min) e, a differenza del dosaggio della creatinina urinaria, richiede soltanto una seduta. L’esposizione ai raggi X è inferiore a quella di una radiografia standard del torace. I suoi svantaggi comprendono il costo significativamente elevato rispetto al dosaggio della creatinina urinaria e la scarsa disponibilità delle apparecchiature necessarie alla sua esecuzione.