Manuale MSD di Geriatria > Malattie muscoloscheletriche

SEZIONE 7

7. MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE

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MALATTIE MUSCOLARI

MIASTENIA GRAVIS

Malattia autoimmune caratterizzata da ipostenia muscolare episodica, conseguente alla perdita o al malfunzionamento dei recettori per l’acetilcolina a livello della placca motrice dei muscoli scheletrici.

La miastenia gravis può insorgere a qualunque età, ma ha un picco di incidenza nelle donne nel 3o e 4o decennio di vita e negli uomini nel 6o e 7o decennio. Nella popolazione anziana, la malattia è più frequente tra i maschi.

Questo deficit recettoriale è causato dalla presenza di anticorpi circolanti anti-recettore acetilcolinico, che bloccano i siti di legame per l’α-bungarotossina del recettore stesso, accelerando il suo turnover (cioè, la fagocitosi e la successiva distruzione). Il ruolo che ha il timo in questo processo è sconosciuto, ma circa il 65% dei pazienti ha un’iperplasia timica e il 10-15% ha un timoma.

Sintomi e segni

Caratteristiche della malattia sono l’ipostenia muscolare e l’affaticabilità. L’andamento della sintomatologia è tipicamente fluttuante; essa è più pronunciata la sera e migliora con il riposo. I sintomi iniziali comprendono: ptosi, diplopia od offuscamento della vista in > 50% dei pazienti; ipostenia e astenia generalizzate in circa il 10%; disfagia, ipostenia dei muscoli facciali o rinolalia in circa il 5%. Nell’anziano, solitamente, i sintomi più marcati sono a carico della muscolatura extraoculare e bulbare. La sintomatologia rimane limitata ai muscoli extraoculari in circa il 15% dei pazienti e diviene generalizzata nell’85%, di solito entro il primo anno. La gravità del quadro clinico raggiunge il suo massimo durante il primo anno nel 50% dei pazienti, ed entro 5 anni in quasi tutti pazienti.

La crisi miastenica è caratterizzata da un’insufficienza respiratoria a esordio acuto, spesso con difficoltà di deglutizione e di articolazione della parola, e da un aggravamento dell’ipostenia agli arti superiori e inferiori. Le infezioni, i traumi o l’uso di aminoglicosidi, farmaci cardiaci, antistaminici o ansiolitici, sono tutti fattori che possono far precipitare la crisi.

Diagnosi

Di solito, la diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. Il test diagnostico più sensibile e accurato è il dosaggio quantitativo degli anticorpi anti-recettore acetilcolinico. Questi anticorpi sono aumentati nell’85-90% dei pazienti con miastenia gravis generalizzata e nel 50-70% di quelli con miastenia oculare. Il titolo anticorpale è aumentato anche in > 90% dei pazienti con timoma.

Nei soggetti in cui il test per gli anticorpi anti-recettore acetilcolinico risulta negativo, è utile il dosaggio degli anticorpi che modulano il recettore stesso. I pazienti affetti da timoma hanno spesso anche un aumento dei livelli anticorpali anti-muscolo striato, come si osserva in circa il 55% dei pazienti di età > 60 anni affetti da miastenia gravis da sola. La diagnosi di timoma si avvale della TC o della RMN; quest’ultima fornisce più informazioni riguardo ai tessuti molli e all’apporto vascolare.

L’ipostenia muscolare dei pazienti miastenici può essere fatta regredire temporaneamente con un test anticolinesterasi. Viene somministrato edrofonio (un anticolinesterasico a breve durata d’azione) in una singola dose iniziale di 2 mg EV, che viene poi confrontata in doppio cieco con un placebo mentre il paziente è sotto monitoraggio ECG; a causa del rischio di aritmie cardiache, particolarmente nelle persone anziane, durante il test devono essere disponibili atropina EV e l’attrezzatura per la rianimazione.

Con il test di stimolazione ripetitiva si può identificare una diminuzione patologica della risposta elettrica agli impulsi nervosi ripetitivi inviati a un muscolo specifico. Spesso si osserva una risposta decrementale da 1 a 2 min dopo l’esecuzione di una contrazione massimale del muscolo testato. Nel 50-60% dei pazienti con miastenia nota si osservano risultati positivi, quando si sottopongono al test due o tre muscoli.

Terapia

La terapia di prima linea è spesso rappresentata da un farmaco anticolinesterasico, come la piridostigmina bromuro a una dose iniziale di 30-60 mg PO tid o qid. Alcuni pazienti necessitano di una somministrazione ogni 2 o 3 h. Il dosaggio deve essere accuratamente regolato in base alle richieste individuali, e una lieve esacerbazione della sintomatologia può richiederne l’aumento. La somministrazione di efedrina, 25 mg bid o tid, congiuntamente alla piridostigmina può avere un effetto sinergico (l’esatto meccanismo con cui l’efedrina influisce sulla contrazione della muscolatura scheletrica è sconosciuto).

Di solito, oltre a questi farmaci di primo impiego, gli anziani necessitano di una terapia aggiuntiva, perché in essi la sintomatologia extraoculare e bulbare è particolarmente resistente al trattamento anticolinesterasico. Gli immunosoppressori (p. es., azatioprina) e i corticosteroidi (p. es., prednisone) sono i cardini della terapia a lungo termine. Per le crisi miasteniche o gli episodi di riacutizzazione grave, sono utili la plasmaferesi e le immunoglobuline EV.

La timectomia non viene raccomandata tipicamente per il trattamento della miastenia insorta dopo i 60 anni di età, perché questo approccio non ha dimostrato di essere più efficace degli immunosoppressori. Ciò nonostante, i timomi devono essere ricercati e rimossi, dato il loro potenziale di malignità. L’intervento chirurgico ha un rischio iniziale più elevato, e spesso sono necessari da 2 a 3 anni perché si manifesti il massimo dei suoi benefici sulla miastenia. Nei pazienti anziani, i rischi a lungo termine degli immunosoppressori (p. es., linfomi, leucemie) sono minori, dal momento che spesso l’aspettativa di vita è inferiore al tempo necessario perché insorgano tumori maligni.

Raramente, a causa del trattamento insorge una crisi colinergica, caratterizzata dall’aumento dell’ipostenia muscolare e dall’accentuazione degli effetti colinergici. In tali circostanze, la terapia prevede la sospensione dei farmaci, l’intubazione del paziente e la ventilazione assistita.