Manuale MSD di Geriatria > Malattie metaboliche ed endocrine

SEZIONE 8

8. MALATTIE METABOLICHE ED ENDOCRINE

57

DISORDINI DELL’EQUILIBRIO IDRICO ED ELETTROLITICO

METABOLISMO DELL’ACQUA E DEL SODIO

IPONATRIEMIA

Riduzione della concentrazione plasmatica del sodio < 136 mEq/l, causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto.

Dopo i 40 anni di età si assiste a una riduzione della concentrazione sierica del sodio pari a 1 mEq/l/decennio (a partire dal valore medio di 141 ± 4 mEq/l per i soggetti più giovani); spesso, tuttavia, questa riduzione non produce una sintomatologia clinicamente evidente, specialmente quando è lieve. Nell’iponatriemia il volume totale dell’ECF può essere aumentato, normale o ridotto.

Eziologia e fisiopatologia

Nella maggior parte dei casi di iponatriemia osservati nell’anziano, la concentrazione plasmatica del sodio o di qualunque altra sostanza osmoticamente attiva è bassa, rispetto al contenuto di acqua (cioè, il plasma è iposmolare).

L’iponatriemia da diluizione è probabilmente il tipo di iponatriemia più frequente nell’anziano; spesso è la più grave iponatriemia, essendo responsabile della più elevata morbilità e mortalità in questa fascia di età. Una causa frequente di iponatriemia da diluizione nei pazienti anziani è l’uso di integratori alimentari come l’Isocal, l’Ensure e l’Osmolite [non disponibili in Italia, N.d.T.], i quali sono poveri di sodio. Anche l’infusione EV di liquidi ipotonici può causare questo tipo di iponatriemia, specialmente nei pazienti con livelli elevati di ADH. La polidipsia primaria (ingestione eccessiva di liquidi legata a un disturbo neuropsichiatrico) si osserva raramente nell’anziano.

In seguito a vomito, diarrea, aspirazione GI, malattie renali e terapia diuretica può comparire iponatriemia con deplezione di sodio. In questi casi, la deplezione di volume stimola la secrezione di ADH e di conseguenza viene trattenuta acqua in sovrabbondanza insieme a un eccesso di sodio. Di solito, l’iponatriemia che deriva da queste condizioni è di lieve entità (raramente è < 125 mEq/l).

Nell’anziano, l’iponatriemia è causata raramente dalla presenza di soluti osmoticamente attivi nel plasma, che richiamano l’acqua intracellulare nello spazio extracellulare per diluire il sodio plasmatico mediante lo spostamento di liquido. Sebbene sia rara, questa circostanza può verificarsi quando l’osmolalità plasmatica aumenta in seguito all’ingestione di alcoli tossici (p. es., metanolo, glicole etilenico). Inoltre, può conseguire alla somministrazione di mannitolo.

In corso di cirrosi, sindrome nefrosica e scompenso cardiaco può insorgere un’iponatriemia con eccesso di sodio totale corporeo. In queste condizioni si dice che il volume circolante è inefficace, poiché esse compromettono la capacità del rene di eliminare urine diluite. In tal caso può essere elevato anche l’ADH.

I pazienti anziani affetti da qualunque causa di deplezione del sodio totale corporeo hanno spesso una natriemia basale normale. Tuttavia, quando aumenta l’apporto di liquidi (p. es., quando vengono somministrati liquidi EV o quando aumenta la loro assunzione orale), l’aumento dell’acqua corporea può portare rapidamente all’iponatriemia. Questa condizione può verificarsi nei pazienti istituzionalizzati, nei quali l’apporto di liquidi non è determinato principalmente dalla sete, ma dalla disponibilità o dall’accessibilità dei liquidi stessi, oppure dalla loro somministrazione terapeutica (come nelle terapie infusive EV o nell’alimentazione per sondino).

Sintomi, segni e diagnosi

La gravità dei sintomi e dei segni dipende dal grado dell’iponatriemia e dalla rapidità con cui diminuisce la concentrazione sierica del sodio. L’iponatriemia è una delle cause di delirio più comuni, nei pazienti anziani.

L’iponatriemia grave può essere accompagnata da obnubilamento del sensorio, depressione dei riflessi tendinei profondi, ipotermia, respiro di Cheyne-Stokes e comparsa di riflessi patologici.

È necessario determinare l’osmolalità plasmatica. Se l’osmolalità è bassa, il passo successivo è quello di valutare la volemia. In caso di iponatriemia iposmolare con presenza di edemi, la diagnosi sarà di cirrosi, sindrome nefrosica o scompenso cardiaco. Se all’iponatriemia iposmolare si accompagna ipotensione ortostatica, ci si orienterà verso una patologia renale, surrenalica o GI che provoca la perdita di acqua e di sali attraverso i fluidi GI o le urine. Quando l’iponatriemia iposmolare non si associa a edemi né a ipotensione ortostatica, la diagnosi sarà di ritenzione idrica semplice dovuta all’assunzione orale eccessiva, alla somministrazione di soluti EV o alla SIADH. Nella TABELLA 57-1  è riportato in breve il quadro clinico-laboratoristico.

Se in presenza di iponatriemia l’osmolalità plasmatica è normale, ci si trova di fronte a una pseudoiponatriemia, che si verifica nei pazienti con iperlipidemia o iperproteinemia di grado elevato. In questo caso non compaiono alterazioni dello stato di coscienza, perché non viene richiamata acqua nel cervello o in altri tessuti. La pseudoiponatriemia può insorgere in un paziente affetto da mieloma multiplo, i cui livelli proteici γ-globulinici siano molto elevati.

Terapia

Solitamente, il ripristino di una natriemia compresa tra 120 e 125 mEq/l consente di risolvere la maggior parte dei sintomi. Sia l’ipercorrezione sia la correzione troppo rapida provocano il peggioramento delle condizioni neurologiche, che talvolta è irreversibile (sindrome da demielinizzazione osmotica).

Nei pazienti con iponatriemia sintomatica grave, particolarmente quella derivante da uno stato di diluizione ematica, si infonde con cautela una soluzione ipertonica di cloruro di sodio, fino a quando i sintomi cominciano a regredire e la concentrazione sierica del sodio raggiunge i 120 mEq/l. Per l’iponatriemia sintomatica, specialmente se accompagnata da convulsioni o coma, il trattamento aggressivo consiste nella somministrazione di 100-200 ml di soluzione di cloruro di sodio al 3% in 4-6 h, contemporaneamente all’infusione di furosemide EV. Per una correzione meno energica dell’iponatriemia, insieme alla furosemide si somministra cloruro di sodio allo 0,9%. Oltre al monitoraggio stretto della natriemia, è necessario dosare con assiduità gli elettroliti sierici, in modo da poter reintegrare le perdite di potassio e di magnesio conseguenti alla somministrazione contemporanea del diuretico.

Nei pazienti con iponatriemia iposmolare e ipotensione ortostatica (cioè, con deplezione di sodio e riduzione di volume dell’ECF), il deficit di sodio e di volume viene corretto con il cloruro di sodio allo 0,9%. Ulteriori perdite di liquidi possono essere prevenute con la terapia antiemetica, con i farmaci antidiarroici e con la sospensione dei diuretici. Nei pazienti con iponatriemia iposmolare ed edema si utilizzano i diuretici dell’ansa (p. es., furosemide). Quando l’iponatriemia è la conseguenza di un’emodiluizione, non risponde al trattamento. Nei pazienti asintomatici con iponatriemia iposmolare senza ipotensione ortostatica né edema, il trattamento di elezione consiste nella restrizione idrica a 800-1000 ml/die.

I pazienti con iponatriemia causata dal consumo di integratori alimentari vanno trattati con supplementi di sodio, cominciando con 100 mEq/l al giorno.

Nei pazienti con ipernatriemia iperosmolare è necessario ridurre la quantità di molecole osmoticamente attive (p. es., mediante la somministrazione di insulina per ridurre l’iperglicemia o mediante l’escrezione urinaria o la dialisi per eliminare l’alcol tossico).

Il trattamento dell’iponatriemia cronica, abitualmente, comprende la restrizione dell’apporto di liquidi (di solito tra 1000 e 1500 ml/die), in modo da mantenere la concentrazione sierica del sodio > 130 mEq/l. Nei casi più gravi o più resistenti di iponatriemia cronica da diluizione, si possono somministrare furosemide e compresse di cloruro di sodio, limitando nel contempo l’introduzione di acqua libera. La demeclociclina, da 600 a 1200 mg/die PO, può indurre un diabete insipido nefrogenico di lieve entità, con una poliuria di 2-4 l/24 h. I pazienti in terapia con demeclociclina necessitano di un controllo rigoroso dell’equilibrio idrico, in modo da evitare la perdita eccessiva di liquidi, l’aumento dell’azotemia e la necrosi tubulare da farmaci.

La pseudoiponatriemia non richiede alcun trattamento.