Manuale MSD di Geriatria > Malattie metaboliche ed endocrine

SEZIONE 8

8. MALATTIE METABOLICHE ED ENDOCRINE

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DISORDINI DELL’EQUILIBRIO IDRICO ED ELETTROLITICO

METABOLISMO DEL POTASSIO

IPERKALIEMIA

Aumento della concentrazione sierica del potassio > 5 mEq/l; il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare.

L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l).

Eziologia

L’iperkaliemia può essere causata da un gran numero di condizioni patologiche o di farmaci (v.  TABELLA 57-4). Nei pazienti con acidosi metabolica, specialmente in caso di chetoacidosi diabetica, uno spostamento relativamente piccolo di potassio dal compartimento intracellulare a quello extracellulare può provocare un’iperkaliemia di grado notevole.

L’apporto eccessivo di potassio porta all’iperkaliemia solo nei pazienti affetti da nefropatie o da compromissione della funzione tubulare. Il rischio è particolarmente elevato nei pazienti con insufficienza renale acuta oligurica. La captazione cellulare è stimolata dall’insulina, dall’aldosterone, dall’adrenalina (attraverso la stimolazione β-recettoriale) e dall’alcalosi e può attutire le conseguenze di un’elevata assunzione orale di potassio sui livelli sierici dell’elettrolita. Una nefropatia cronica accompagnata da iperkaliemia può essere il risultato di una malattia con danno tubulare primitivo (p. es., uropatia ostruttiva) o dell’abuso cronico di analgesici. Non bisogna trascurare neppure l’insufficienza surrenalica primitiva o secondaria; anche un’emorragia GI attiva, specie in un paziente con riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, può esitare in un’iperkaliemia.

L’aumento della concentrazione sierica del potassio può essere anche la conseguenza di una pseudoiperkaliemia, causata dall’emolisi o dalla liberazione di potassio dalle piastrine durante il deposito del campione di sangue.

Sintomi, segni e diagnosi

L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca. Le modificazioni iniziali dell’ECG consistono nell’accorciamento dell’intervallo QT e nella comparsa di onde T alte e appuntite. In presenza di concentrazioni di potassio più elevate (solitamente ≥ 5,5 mEq/l), l’iperkaliemia può causare aritmie nodali e ventricolari, accompagnate da complessi QRS slargati e intervalli PR prolungati. Nelle fasi terminali si può sviluppare una fibrillazione ventricolare o un’asistolia. Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie. Nell’iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida).

Terapia

L’iperkaliemia grave o ingravescente può costituire un’emergenza medica. Le modificazioni elettrocardiografiche come il blocco atrioventricolare o le alterazioni del complesso QRS e dell’onda P devono essere trattate con cloruro di calcio EV, utilizzando la regola del 10:10 ml di cloruro di calcio al 10% ogni 10 minuti, secondo necessità. Per favorire lo spostamento del potassio all’interno delle cellule si può usare anche una soluzione di glucoso, insulina e bicarbonato. Se tali provvedimenti falliscono, bisogna ricorrere subito all’emodialisi.

L’iperkaliemia moderata, senza modificazioni significative dell’ECG, va trattata con sodio polistirene solfonato, 15-30 g PO disciolti in una soluzione orale di sorbitolo al 50% (30-60 ml). Il sodio polistirene solfonato può essere somministrato anche come clistere ritentivo, con 60 g in 120 ml di sorbitolo al 50%, a intervalli di 4-6 h. Si può utilizzare anche la furosemide, 40-160 mg EV. Spesso è indispensabile somministrare NaCl allo 0,9%, per potenziare al massimo la capacità renale di escrezione del potassio. La kaliemia va controllata ogni 2-4 h.

L’iperkaliemia lieve si può trattare limitando l’apporto di potassio a 40-60 mEq/die. È necessario interrompere l’assunzione di farmaci e di cibi che possono contribuire all’iperkaliemia. Nei pazienti affetti da nefropatie croniche o ipoaldosteronismo può essere utile la furosemide, 40-80 mg PO da bid a qid, o il fludrocortisone acetato, da 0,05 a 0,2 mg/die PO.