Manuale MSD di Geriatria > Malattie metaboliche ed endocrine

SEZIONE 8

8. MALATTIE METABOLICHE ED ENDOCRINE

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MALATTIE DELLA TIROIDE

IPOTIROIDISMO

(Mixedema)

Espressione clinica del deficit di ormone tiroideo.

Epidemiologia ed eziologia

Nelle persone con età ≥ 65 anni, la prevalenza dell’ipotiroidismo manifesto varia tra il 2 e il 5%. Un altro 5-10% degli ultrasessantacinquenni ha un ipotiroidismo subclinico (aumento isolato del TSH con T4 e T3 normali, con o senza sintomi). La prevalenza aumenta con l’età, è molto più alta nelle donne che negli uomini a tutte le età ed è più elevata nei pazienti anziani istituzionalizzati che in quelli che vivono nella collettività.

Anche nelle persone anziane le cause della presenza dell’ipotiroidismo subclinico e manifesto sono simili a quelle osservate nei soggetti più giovani. Le più frequenti sono la malattia di Hashimoto, la pregressa irradiazione o rimozione chirurgica della tiroide e l’ipotiroidismo idiopatico, che può essere semplicemente la conseguenza di una malattia di Hashimoto non gozzigena. Tra le cause meno comuni vi sono le patologie ipotalamiche e ipofisarie che provocano un deficit di TSH, l’ipotiroidismo indotto dallo iodio (dovuto a mezzi di contrasto radiopachi, amiodarone o supplementi di ioduro di potassio) e l’assunzione di litio o di altri farmaci antitiroidei. Un ipotiroidismo transitorio può insorgere dopo gli interventi chirurgici sulla ghiandola, dopo il trattamento con ioduro di sodio radioattivo (131I) o durante gli episodi di tiroidite subacuta, quando la ghiandola ha esaurito le sue riserve ormonali e le cellule follicolari non hanno ancora ripreso una funzionalità sufficiente a rimpiazzarle.

Patogenesi e fisiopatologia

La tiroide delle persone anziane è più suscettibile agli effetti autoimmunitari distruttivi della malattia di Hashimoto di quella degli individui più giovani. La patogenesi della malattia di Hashimoto pare modificarsi lievemente con l’età. Nel siero dei pazienti possono comparire 4 tipi di anticorpi antitiroidei, ma la lesione citotossica e infiammatoria è probabilmente cellulo-mediata.

L’ipotiroidismo conseguente alla terapia con 131I per l’ipertiroidismo è frequente nei pazienti anziani, perché l’incidenza dell’ipotiroidismo continua ad aumentare, con un tasso annuale del 2-5%, per 20 o 30 anni dopo il trattamento iniziale. Inoltre, l’ipotiroidismo da terapia con 131I è causato da una compromissione dei meccanismi di riparazione e replicazione del DNA e questi processi diventano meno efficienti con il passare degli anni. Gli anticorpi antitiroidei e la malattia di Hashimoto, in aggiunta, sono molto più frequenti nei pazienti affetti da morbo di Graves; pertanto, spesso l’insufficienza della ghiandola può essere dovuta all’effetto combinato delle radiazioni e della distruzione autoimmune. Ne consegue che i casi di ipotiroidismo aumentano di numero via via che i pazienti con morbo di Graves trattato invecchiano.

Sintomi, segni e complicanze

L’ipotiroidismo nelle persone anziane è un grande fingitore. Gli anziani hanno una quantità di sintomi di ipotiroidismo significativamente inferiore a quella osservata negli adulti più giovani e i loro disturbi, spesso, sono sfumati e vaghi. I brividi, l’aumento ponderale, i crampi muscolari e le parestesie sono notevolmente meno frequenti nei pazienti di età ≥ 70 anni che in quelli di età ≤ 55. Lo stesso può accadere con l’affaticabilità, l’astenia, la depressione, la stipsi e la secchezza e la ruvidezza della cute. Molti pazienti anziani affetti da ipotiroidismo si presentano con complessi sintomatologici geriatrici aspecifici: confusione mentale, anoressia, calo ponderale, facilità alle cadute, incontinenza e mobilità ridotta. I sintomi muscoloscheletrici (specialmente le artralgie) sono piuttosto frequenti, ma l’artrite è rara. È possibile che compaiano astenia e dolori muscolari, spesso simili a quelli della polimialgia reumatica o della polimiosite, e che aumentino i livelli di creatina fosfochinasi.

Il termine ipotiroidismo subclinico sottintende il fatto che il paziente non ha alcuna sintomatologia attribuibile all’ipofunzione tiroidea. Tuttavia, i pazienti con aumento isolato dei livelli sierici di TSH hanno più sintomi compatibili con l’ipotiroidismo di quanti non ne abbiano i soggetti con TSH normale.

I reperti obiettivi possono essere difficili da interpretare. Il gonfiore perioculare e la facies mixedematosa sono difficili da distinguere dalle normali modificazioni fisionomiche degli anziani. Il segno clinico più affidabile, cioè, il prolungamento del tempo di rilassamento dopo la contrazione muscolare, può non essere rilevabile nei pazienti più anziani a causa della riduzione di ampiezza o dell’assenza dei riflessi. Occasionalmente, possono comparire essudati non infiammatori a livello delle articolazioni e della cavità pleurica, di quella pericardica e di quella peritoneale. La temperatura corporea basale può diminuire.

Poiché nelle persone anziane i livelli circolanti di ormone antidiuretico (vasopressina) sono aumentati, esse sono più esposte alla ritenzione idrica eccessiva non accompagnata da una ritenzione di sodio commisurata. L’ipotiroidismo accentua questa tendenza, causando spesso iponatriemia.

Tra le complicanze dell’ipotiroidismo vi sono l’ipertensione e l’iperlipidemia. La malattia si associa inoltre all’aumento della lipoproteina(a), un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica. L’infarto miocardico e lo scompenso cardiaco sono complicanze serie, ma poco frequenti, delle fasi precoci della malattia. L’ipotiroidismo non trattato può portare al coma mixedematoso, un’emergenza medica minacciosa per la vita. La confusione mentale progredisce fino allo stupor e al coma ed è accompagnata spesso da iponatriemia, ipoglicemia o ipercapnia.

Diagnosi

La diagnosi si basa sul dosaggio accurato e affidabile dei livelli sierici di T4 e TSH. L’indicatore più sensibile dell’ipotiroidismo dovuto a un’insufficienza primitiva della ghiandola è l’aumento notevole del TSH sierico. Il reperto di laboratorio più specifico è il riscontro di un livello sierico di T4 libera inferiore al normale, perché esso tiene conto delle eventuali alterazioni delle proteine leganti la T4. La concentrazione sierica di T3 ha un valore limitato, perché essa è normale in circa un terzo dei pazienti con ipotiroidismo e perché la sua riduzione è, spesso, la conseguenza di una malattia o di un apporto calorico inadeguato.

A causa della sua notevole sensibilità e della sua sufficiente specificità, nei pazienti con sospetto ipotiroidismo e in quelli in cui esso va escluso bisogna misurare soltanto il livello sierico del TSH. Se tale livello è normale, in sostanza si può escludere l’ipotiroidismo e raramente è necessario dosare la T4 libera sierica. Il riscontro di un TSH sierico al di sopra della norma (solitamente > 4,5 mU/l) suggerisce la possibile presenza di ipotiroidismo. Si dovrà allora misurare la concentrazione sierica di T4 libera per differenziare la malattia manifesta (T4 libera bassa) dalla malattia subclinica (T4 libera normale).

L’ipotiroidismo subclinico è indicato generalmente da un livello sierico di TSH compreso tra i limiti superiori del range di normalità (circa 5 mU/l) e le 15 mU/l; talvolta, i valori possono essere più elevati. Il livello della T4 libera sierica è, per definizione, entro i valori normali, ma tende a essere al di sotto di quello medio della popolazione anziana eutiroidea. Nei pazienti affetti da patologie concomitanti può essere necessario ripetere il dosaggio del TSH, perché esso può essere inferiore alla norma durante la malattia ed elevato durante la sua fase di risoluzione.

La determinazione degli anticorpi antitiroidei non è sensibile né specifica; soltanto una minoranza di pazienti anziani con livelli anticorpali elevati ha un ipotiroidismo e solo il 40-70% dei pazienti ipotiroidei mostra un aumento dei livelli anticorpali. Ciò nonostante, questo dosaggio è utile dal punto di vista prognostico nei pazienti con ipotiroidismo subclinico, tra i quali il tasso di progressione verso l’ipotiroidismo manifesto è molto superiore in caso di positività dei titoli anticorpali.

Anche se nell’ipotiroidismo si osserva un aumento dei livelli sierici di colesterolo e creatina chinasi, il loro dosaggio raramente è utile per la diagnosi. Tuttavia, il riscontro di un TSH elevato e la conseguente diagnosi di ipotiroidismo possono spiegare l’aumento della concentrazione delle due sostanze.

L’ipotiroidismo deve essere differenziato dalla euthyroid sick syndrome, che è caratterizzata da un’alterazione dei test di funzionalità ghiandolare in pazienti clinicamente eutiroidei affetti da gravi malattie sistemiche non tiroidee. Dagli esami di laboratorio può emergere una diminuzione dei livelli sierici di T3 e T3 libera e un aumento di quelli di T3 inversa, ma la difficoltà aumenta perché nei pazienti più compromessi si può assistere alla riduzione della T4, della T4 libera e dell’indice di T4 libera. Con il test di 3a generazione per il TSH si può dimostrare solitamente, ma non sempre, la presenza di un livello ormonale inferiore alla norma (tra 0,02 e 0,4 mU/l). Nei pazienti critici, la diagnosi di ipotiroidismo si può porre esclusivamente in presenza di un TSH sierico marcatamente elevato (> 15 mU/l) o di una T4 libera notevolmente ridotta (< 0,6 ng/dl [< 8 pmol/l]); l’ipotiroidismo è più probabile quando i due reperti sono presenti contemporaneamente. Benché l’ipotiroidismo di origine ipofisaria possa essere occasionalmente la causa di una riduzione dei livelli sierici di TSH e T4 libera, questi reperti sono dovuti quasi sempre alla presenza di una euthyroid sick syndrome.

Screening, prognosi e terapia

Per tutti gli uomini di età ≥ 65 anni e le donne di età ≥ 35 anni si raccomanda l’esecuzione, ogni 5 anni, di un dosaggio di screening del TSH sierico. Per chi ha fattori di rischio per malattie tiroidee, il controllo dei livelli sierici del TSH deve avvenire più spesso. Lo screening per l’ipotiroidismo ha lo stesso rapporto costi-benefici di quello per l’ipertensione, per l’ipercolesterolemia e per il carcinoma della mammella. Questo singolo esame di laboratorio è altamente sensibile e specifico per la diagnosi o l’esclusione di due patologie gravi e frequenti (l’ipotiroidismo e l’ipertiroidismo), entrambe suscettibili di una terapia efficace.

Il trattamento appropriato dell’ipotiroidismo corregge totalmente l’alterazione metabolica. L’ipotiroidismo non trattato di lunga durata è un fattore di rischio per la malattia coronarica. Quindi, la malattia rende indicata l’esecuzione di un test cardiaco da sforzo e la valutazione periodica della risposta dei livelli lipidici al trattamento.

La terapia di elezione consiste nella somministrazione sostitutiva di levotiroxina sodica per colmare il deficit di T4. Il dosaggio medio per i pazienti di età ≥ 65 anni è compreso tra 0,075 e 0,1 mg/die PO. Se il paziente è affetto da una malattia coronarica, la dose iniziale del farmaco deve essere soltanto di 0,0125-0,025 mg/die PO. Nei pazienti ipotiroidei, salvo quelli in coma mixedematoso, la terapia sostitutiva deve essere somministrata con cautela, cominciando con una dose di 0,025 mg/die PO da aumentare a intervalli di 2-4 sett. Gli aumenti devono essere di 0,0125 mg/die se l’intervallo è di 2 sett., e di 0,025 mg/die se l’intervallo è ≥ 4 sett. Circa 1-2 mesi dopo che è stata raggiunta una dose di 0,075 mg/die PO di levotiroxina sodica, è necessario misurare il livello sierico del TSH (utilizzando sempre un test di 2a o 3a generazione in grado di rivelare concentrazioni ≥ 0,01 mU/l). Se la concentrazione del TSH è ancora superiore alla norma, la dose può essere aumentata a 0,1 mg/die. Se il TSH è inferiore alla norma (< 0,4 mU/l), la dose deve essere ridotta. Generalmente il dosaggio della T3 e della T4 non è necessario. Se il TSH sierico continua a rimanere elevato anche 1-2 mesi dopo aver raggiunto una dose di 0,1 mg/die di levotiroxina sodica, il dosaggio va mantenuto costante per altri 2 mesi. Nel caso in cui la concentrazione dell’ormone ipofisario non si sia ancora ridotta, la dose del farmaco va portata a 0,112 o 0,125 mg/die.

Il medico deve informare accuratamente i pazienti con ipotiroidismo diagnosticato di recente che la terapia con levotiroxina sodica dovrà durare per tutta la vita. Questa informazione va ripetuta anche in occasione delle visite di controllo, almeno una volta l’anno.

La terapia del coma mixedematoso prevede la somministrazione di dosi sostenute di ormoni tiroidei EV (p. es., 0,2-0,5 mg di levotiroxina sodica il primo giorno, seguiti da 0,1-0,3 mg EV il secondo giorno e da 0,05-0,1 mg/die dal terzo giorno in poi [finché il paziente non è in grado di assumere il farmaco PO]), cui si affiancano i corticosteroidi surrenalici EV (p. es., idrocortisone sodio succinato, da 50 a 100 mg subito e da 50 a 100 mg q 6 h successivamente) e i provvedimenti necessari al trattamento dell’iponatriemia, dell’ipoglicemia e dell’insufficienza respiratoria, se presente.