Manuale MSD di Geriatria > Malattie ematologiche e cancro

SEZIONE 9

9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

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ANEMIE

ANEMIE MICROCITICHE

ANEMIA SIDEROPENICA

Normalmente, i depositi totali di ferro dell’organismo e del midollo osseo aumentano con l’età, perché l’organismo non è in grado di eliminare il ferro in eccesso. Pertanto, la carenza di ferro non è mai normale nell’anziano, sebbene l’anemia sideropenica sia molto frequente nelle persone di età > 65 anni.

Negli adulti statunitensi, il deficit alimentare di ferro è praticamente sconosciuto e il malassorbimento del ferro si verifica soltanto dopo una gastrectomia totale o in presenza di un malassorbimento generalizzato di grave entità (Vedi: "MALASSORBIMENTO" .). In assenza di una delle condizioni precedenti, la carenza di ferro va imputata a una perdita ematica, più comunemente dal tratto GI (Vedi: "SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE" .) o da quello genitourinario, e richiede una valutazione più approfondita. Nell’anziano, cause frequenti di sanguinamento cronico occulto o di altra natura comprendono i carcinomi, le ulcere, la gastrite atrofica, la gastrite da farmaci, il sanguinamento vaginale postmenopausale, le emorroidi sanguinanti, l’emottisi ricorrente e l’angiodisplasia del colon.

Sintomi e segni

I sintomi principali sono quelli dovuti all’anemia, sebbene una malattia di grado lieve possa essere asintomatica. Può essere presente anche una sintomatologia legata alla causa sottostante, come la melena, il reflusso acido e la perdita di peso, nel qual caso si dispone di qualche indizio di natura eziologica. Può comparire atrofia della lingua e della mucosa orale, come pure una stomatite angolare. Spesso si sviluppano alterazioni della mucosa gastrica, particolarmente la gastrite superficiale. La carenza di ferro può portare a disfunzioni del sistema nervoso centrale. Nei bambini sono state descritte astenia, irritabilità e riduzione della funzione cognitiva, ma non è noto se esse si verifichino anche negli anziani.

Diagnosi

L’anemia sideropenica è caratterizzata dalla presenza di GR piccoli e pallidi e dall’esaurimento delle riserve di ferro. Lo striscio di sangue periferico appare popolato da cellule microcitiche e ipocromiche e il MCV, l’Hb corpuscolare media e la concentrazione emoglobinica corpuscolare media generalmente sono ridotti. Nelle fasi precoci della carenza di ferro, tuttavia, questi valori possono ancora essere normali. Molte persone anziane affette da anemia sideropenica e da una malattia cronica hanno indici e ampiezza di distribuzione dei GR normali.

Il riscontro di un rapporto di saturazione della transferrina (sideremia su capacità ferro-legante totale [Total Iron-Binding Capacity, TIBC]) < 16% può indicare l’esistenza di una carenza di ferro. Ciò nonostante, spesso questo rapporto non torna utile, perché la sideremia e la TIBC diminuiscono sia con l’età, sia nel corso delle malattie croniche.

La concentrazione della ferritina sierica solitamente è un buon indice dello stato delle riserve di ferro del midollo osseo. Tuttavia le infezioni, le infiammazioni, le malattie epatiche e gli stati di aumentato turnover dei GR (p. es., eritropoiesi inefficace ed emolisi) possono causare un falso aumento del suo valore. Livelli di ferritina sierica < 10 µg/l sono patognomonici di carenza di ferro.

Se non è ancora possibile porre una diagnosi definitiva di sideropenia, si può procedere ad un aspirato midollare con colorazione per il ferro. Nella carenza di ferro, il metallo può essere presente solo in tracce o mancare del tutto. Un’altra possibilità è quella di fare un tentativo di 1 mese con la somministrazione di ferro PO, sotto forma di sali. Se l’anemia dipende da carenza di ferro, sia l’Hb sia l’Htc aumenteranno. Se non si assiste ad alcun aumento, è possibile che il paziente non sia sideropenico, che vi sia una perdita ematica superiore alla capacità emopoietica, che un processo infiammatorio o neoplastico contribuisca all’anemia oppure che il paziente sia affetto da malnutrizione proteico-energetica.

In tutti i pazienti, bisogna eseguire la ricerca del sangue occulto nelle feci. Quando si identifica una sideropenia, può essere necessario procedere a una valutazione più approfondita del tratto GI (a indagini radiografiche con mezzo di contrasto o all’endoscopia), ma questa decisione va presa su base individuale.

Terapia

La terapia prevede l’identificazione e l’eliminazione della fonte del sanguinamento e la correzione della carenza di ferro. La terapia marziale PO è economica, sicura e conveniente. Si devono usare esclusivamente i sali di ferro allo stato ferroso; le preparazioni enteroprotette e quelle a rilascio prolungato non vengono assorbite efficacemente, perché vengono trasportate oltre il duodeno, dove avviene la maggior parte dell’assorbimento del ferro. Una compressa da 300 mg di solfato ferroso contiene 60 mg di ferro elementare. Generalmente una singola dose giornaliera fornisce una quantità di ferro sufficiente e riduce la probabilità che compaiano stipsi e irritazione gastrica; l’aumento del dosaggio fa aumentare l’assorbimento del ferro solo in misura molto modesta. Sono disponibili preparazioni liquide per i pazienti che non sono in grado di deglutire le compresse. Molti pazienti anziani deboli non riescono a tollerare il solfato ferroso a causa dei sintomi GI (tra i quali la stipsi), ma possono riuscire a tollerare 1 compressa/die di un complesso ferro-polisaccaridico, che fornisce 150 mg di ferro elementare. La risposta terapeutica viene controllata mediante determinazioni seriate dell’Hb, dell’Htc e della ferritinemia. La risposta reticolocitaria comincia in genere entro 1-2 sett.; tuttavia, per reintegrare completamente le riserve di ferro, di solito sono necessari ≥6 mesi (spesso fino a 1 anno) di terapia, dopo l’interruzione del sanguinamento.

Nei pazienti affetti da un malassorbimento grave, in quelli che non riescono a tollerare il ferro PO o nel caso in cui le perdite di ferro eccedano il quantitativo che può essere rimpiazzato PO (p. es., durante un sanguinamento continuo), si può somministrare il ferro per via parenterale. A questo scopo sono disponibili preparazioni di ferro destrano, che possono essere somministrate EV o mediante iniezione IM profonda nelle natiche, utilizzando la tecnica a Z per evitare la colorazione dei tessuti. Prima di cominciare il trattamento, bisogna somministrare una dose test di 0,5 ml EV o IM, poiché questa terapia è stata associata all’insorgenza di shock anafilattico. Altri effetti indesiderati comprendono il dolore nella sede dell’iniezione, febbre e artralgie. La dose massima consigliata è di 2 ml/die, che rilasciano 100 mg di ferro elementare. Si deve procedere a un’infusione EV giornaliera a velocità ≤1 ml/min per circa 2 min (2 ml/die), fino a che il ferro non è stato reintegrato.

Il metodo più costoso e potenzialmente più rischioso per reintegrare il ferro è la trasfusione. Ogni millilitro di GR trasfusi libera 1 mg ferro.