Manuale MSD di Geriatria > Malattie ematologiche e cancro

SEZIONE 9

9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

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ANEMIE

ANEMIE NORMOCITICHE

ANEMIE EMOLITICHE

L’incidenza dell’anemia emolitica acquisita (cioè, dell’emolisi non dovuta ad anomalie congenite dei GR) aumenta con l’età.

Eziologia

L’emolisi autoimmune idiopatica può essere causata da anticorpi caldi della classe IgG, da agglutinine fredde che sono in genere della classe IgM, ma che possono essere anche IgG, oppure da un’emolisina non agglutinante attivata dal freddo, della classe IgG. La malattia idiopatica da agglutinine fredde insorge prevalentemente nell’età avanzata.

L’immunoemolisi secondaria si osserva in un’ampia varietà di patologie. Circa il 30% delle anemie immunoemolitiche secondarie è causato da malattie linfoproliferative, tra le quali la leucemia linfatica cronica, i linfomi non Hodgkin, il morbo di Hodgkin e il mieloma multiplo. Anche la metaplasia mieloide agnogenica, il lupus eritematoso sistemico, le infezioni virali, l’infezione da Mycoplasma pneumoniae, la sifilide e diversi tumori maligni non ematologici sono associati ad anemia immunoemolitica.

L’emolisi da farmaci è un’altra causa importante di anemia emolitica. Gli anziani sono maggiormente esposti a questo problema, perché generalmente assumono più farmaci delle persone meno avanti con gli anni. Sono stati descritti tre tipi di emolisi da farmaci (v.  TABELLA 69-2).

Alcuni farmaci causano la formazione di autoanticorpi diretti contro antigeni normali dei GR. La metildopa provoca questo fenomeno nel 10-40% delle persone che la assumono. Questi anticorpi si fissano ai GR, inducendo una positività del test di Coombs diretto, rivolto contro le IgG; tuttavia < 1% di coloro che assumono metildopa sviluppa effettivamente un’emolisi. Tra gli altri farmaci che provocano comunemente la formazione di autoanticorpi, ma che raramente causano emolisi autoimmune, vi sono la L-dopa e la procainamide. Generalmente la sospensione del farmaco corregge l’anemia, ma gli autoanticorpi possono persistere per mesi o anni.

Altri farmaci si legano alla superficie dei GR, comportandosi come apteni. Gli anticorpi, di solito IgG, vengono prodotti contro il complesso farmaco-GR. Il test di Coombs diretto è positivo e, quando il farmaco viene aggiunto ai GR saggiati, risulta positivo anche il test di Coombs indiretto. L’anemia si risolve rapidamente quando il farmaco viene sospeso.

Altri farmaci ancora stimolano la produzione di anticorpi diretti contro il farmaco stesso. In questo modo si formano immunocomplessi circolanti farmaco-anticorpo, che si legano brevemente ai GR. L’emolisi si verifica perché il complesso attiva il complemento sulla superficie degli eritrociti. Il risultato del test di Coombs è positivo per il complemento, ma non per le IgG. L’emolisi cessa prontamente quando il farmaco viene sospeso.

L’anemia emolitica microangiopatica (anemia emolitica traumatica) è causata comunemente dall’ostruzione del microcircolo. Le forme croniche possono essere dovute al diabete mellito, all’aterosclerosi o alle malattie vascolari del collagene. Un’anemia simile si verifica nei soggetti portatori di valvole cardiache meccaniche, soprattutto se malfunzionanti. Lo striscio di sangue periferico mostra la presenza di cellule frammentate (schistociti).

Le forme acute di anemia emolitica microangiopatica insorgono nei soggetti affetti da ipertensione maligna, vasculite, coagulazione intravascolare disseminata e porpora trombotica trombocitopenica.

Diagnosi

L’aumento della distruzione periferica dei GR porta all’incremento della produzione di eritrociti immaturi da parte del midollo osseo, il che provoca un aumento della conta reticolocitaria e una policromatofilia allo striscio di sangue periferico. Se la reticolocitosi è notevole, gli indici eritrocitari possono diventare macrocitici, perché i reticolociti sono più grandi dei GR maturi. La distruzione dei GR causa l’aumento dei livelli sierici di bilirubina non coniugata, aspartato transaminasi e lattico deidrogenasi, la riduzione dei livelli di aptoglobina e l’aumento dell’urobilinogeno urinario. Se l’emolisi è intravascolare, aumenta la concentrazione dell’emosiderina nelle urine. Il test antiglobulinico (di Coombs) diretto viene utilizzato per identificare la presenza di anticorpi o di complemento sui GR e può anche consentire di identificare l’antigene verso il quale reagiscono gli anticorpi.

Terapia

Tutte le anemie emolitiche richiedono il trattamento con acido folico, perché questa vitamina viene consumata in seguito all’aumento della produzione di eritrociti da parte del midollo osseo.

L’emolisi autoimmune idiopatica dovuta alla presenza di anticorpi caldi della classe IgG risponde, in circa il 75% dei casi, alla terapia con corticosteroidi. All’inizio viene somministrato prednisone al dosaggio di 60 mg/die in dosi frazionate, sebbene occasionalmente siano necessari 100 mg/die. Generalmente si assiste a un aumento dell’Hb e dell’Htc e a una caduta della conta reticolocitaria entro 3-14 giorni, ma la risposta può essere ritardata fino a 8 sett. Dopo la remissione, il dosaggio può essere scalato di 5 mg/sett. Le recidive richiedono un aumento del dosaggio di 15-20 mg/die, seguito da dosi scalari più graduali. Alcuni pazienti continuano ad avere bisogno di una piccola dose giornaliera o di una terapia a giorni alterni per mesi o anche anni.

Se dopo 4-8 sett. il prednisone non sortisce alcun effetto, si può fare il tentativo di somministrarne dosi più elevate oppure si possono aggiungere 200 mg di danazolo (un androgeno) da bid a qid. Se ciò non si dimostra efficace, solitamente il passo successivo è la splenectomia, con la quale si ottiene la remissione a lungo termine nel 50-75% dei casi. Nei pazienti che non rispondono a questi provvedimenti terapeutici o che non sono candidati ottimali all’intervento chirurgico, possono essere utili gli immunosoppressori (ciclofosfamide 150 mg/die o azatioprina 200 mg/die).

La trasfusione viene impiegata di rado per trattare l’emolisi autoimmune da anticorpi caldi, tranne nei pazienti con sintomatologia anemica di grado avanzato. I test di emocompatibilità sono problematici e gli autoanticorpi riducono la sopravvivenza dei GR trasfusi. La plasmaferesi, di solito, non ha successo, perché il volume di distribuzione delle IgG nell’organismo è piuttosto ampio.

La malattia idiopatica da agglutinine fredde viene trattata evitando l’esposizione al freddo. Se è necessaria la trasfusione, la si deve eseguire con GR riscaldati e lavati. Con la plasmaferesi si può ottenere un miglioramento temporaneo, perché le IgM sono presenti solo nello spazio intravascolare. I corticosteroidi e la splenectomia sono utili raramente.

L’immunoemolisi secondaria, di solito, migliora soltanto con il trattamento della malattia sottostante. Se questa strada non è percorribile, si può tentare con la stessa terapia descritta sopra per la malattia idiopatica, ma è meno probabile che abbia successo.

L’emolisi da farmaci viene trattata generalmente con la semplice sospensione del farmaco responsabile. In rari casi, l’emolisi autoimmune da metildopa si protrae abbastanza a lungo da richiedere una terapia corticosteroidea, come descritto sopra per l’emolisi autoimmune idiopatica.

L’anemia emolitica microangiopatica viene trattata correggendo la patologia di base. Il trattamento comprende la terapia marziale per la reintegrazione del ferro perduto con le urine, fenomeno che si verifica unicamente nell’emolisi intravascolare. Nelle anemie emolitiche extravascolari, il ferro viene conservato e riciclato attraverso il sistema reticoloendoteliale.