Manuale MSD di Geriatria > Malattie ematologiche e cancro

SEZIONE 9

9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

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MALATTIE CRONICHE
DELLA LINEA MIELOIDE

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

POLICITEMIA VERA

Malattia mieloproliferativa cronica idiopatica, caratterizzata dall’aumento della concentrazione emoglobinica e della massa eritrocitaria (eritrocitosi).

La policitemia vera (PV) è frequente quasi quanto la trombocitemia primitiva, avendo un’incidenza di 2,3/100 000 per anno. L’età mediana all’esordio è di 60 anni (rapporto maschi:femmine = 1,2:1) e solo nel 7% dei pazienti la malattia esordisce prima dei 40 anni.

Sintomi, segni e complicanze

I sintomi di esordio possono comprendere cefalea, vertigini, disturbi visivi, parestesie, astenia, disturbi addominali, perdita di peso e sudorazione notturna. Il prurito dopo il bagno è un disturbo piuttosto frequente e scarsamente compreso. L’esame obiettivo può rivelare pletora (rotondità ed eritema del volto), distensione delle vene retiniche e splenomegalia palpabile. Può comparire eritromelalgia.

Le tre complicanze principali della PV sono gli eventi trombotici precoci, lo sviluppo di mielofibrosi e la conversione leucemica (evoluzione in leucemia acuta); le ultime due possono insorgere dopo un decorso di 10-20 anni.

Gli eventi trombotici sono frequenti (20% dei casi) e comprendono l’ictus ischemico, gli attacchi ischemici transitori, la trombosi della vena retinica, l’occlusione dell’arteria centrale della retina, l’infarto miocardico, l’angina, l’embolia polmonare, la trombosi della vena porta e delle vene sovraepatiche, la trombosi venosa profonda e l’occlusione arteriosa periferica. Il rischio di eventi trombotici fatali o debilitanti è molto superiore a quello della trombocitemia primitiva. I pazienti che assumono dosi elevate di FANS possono andare incontro a emorragie GI gravi. Il rischio di sanguinamenti e di trombosi è aumentato in maniera significativa durante i periodi di stress, compresi i traumi e gli interventi chirurgici.

Il rischio di complicanze trombotiche durante i primi 3 anni, nei pazienti sottoposti a un trattamento appropriato con salasso (Htc ≤45% negli uomini, ≤42% nelle donne), varia fra il 3% nei pazienti a basso rischio e il 15% in quelli ad alto rischio. Nella PV i fattori di rischio per trombosi comprendono l’età > 60 anni, l’anamnesi positiva per trombosi pregresse e la necessità di eseguire il salasso con frequenza superiore a 4 volte/anno. In circa il 20% di tutti i pazienti con PV il sintomo di esordio è la trombosi; una percentuale ≤25% sviluppa una trombosi successivamente. Negli anziani, la sua frequenza è superiore.

Il rischio cumulativo di evoluzione in mielofibrosi aumenta con il tempo: si calcola che sia circa del 10% nei primi 10 anni e del 20% nei primi 20.

Il rischio di conversione leucemica dipende dal tipo di trattamento adottato. Gli studi eseguiti hanno messo in evidenza rischi dell’1,5% con il salasso da solo, del 9,6% con il salasso associato al clorambucil e del 13,2% con il salasso associato al radiofosforo. Il rischio di evoluzione verso uno stato fibrotico (“fase di esaurimento”, o metaplasia mieloide postpolicitemica) è del 10% in 10 anni e del 20% in 25 anni e non sembra venga influenzato dalla terapia.

Diagnosi

Contrariamente a quanto accade in tutte le altre cause di eritrocitosi, nella PV la proliferazione eritroide è indipendente dall’eritropoietina e sopprime la sua secrezione. Di conseguenza, i livelli sierici dell’ormone sono generalmente bassi, occasionalmente normali, ma mai aumentati. Analogamente, la crescita di colonie eritroidi endogene suggerisce la presenza di una PV, più che di un’eritrocitosi secondaria.

Nella TABELLA 71-3 sono riportati i criteri diagnostici elaborati dal Polycythemia Vera Study Group. Questi criteri presuppongono la presenza di un aumento della massa eritrocitaria come requisito diagnostico indispensabile. Tuttavia, l’aumento della massa dei GR non sempre è indice di PV, potendo essere dovuto a un’eritrocitosi secondaria mediata dall’eritropoietina (v.  TABELLA 71-4).

In > 50% dei pazienti compaiono leucocitosi o trombocitosi. La microcitosi è frequente e indica una carenza di ferro, dovuta solitamente ai salassi terapeutici ripetuti o a sanguinamenti GI occulti. Reperti di laboratorio aggiuntivi, di tipo aspecifico, sono l’aumento del punteggio della fosfatasi alcalina leucocitaria e l’aumento dei livelli sierici di vitamina B12 e di acido urico.

Prognosi e terapia

La sopravvivenza media è < 2 anni in assenza di terapia e di circa 12 anni per i pazienti trattati esclusivamente con il salasso.

Il salasso riduce in maniera significativa il rischio di trombosi. Pertanto, tutti i pazienti devono esservi sottoposti regolarmente. Si possono rimuovere circa 500 ml di sangue ogni giorno (nei pazienti sintomatici) oppure ogni settimana (nei pazienti asintomatici), fino a che lo Htc non diventa < 45% negli uomini e < 42% nelle donne. Successivamente, la frequenza viene regolata in modo da mantenere l’Htc a tale livello.

È stato dimostrato che l’idrossiurea riduce il rischio di trombosi precoce senza aumentare significativamente il rischio di conversione leucemica. Quindi, il farmaco (dose iniziale, 500 mg PO bid) è raccomandato come terapia supplementare associata al salasso nei pazienti anziani, particolarmente in quelli con anamnesi positiva per trombosi pregresse.

L’interferone α (3 milioni di U SC 3 volte alla settimana) può essere utilizzato nei pazienti che non riescono a tollerare l’idrossiurea a causa degli effetti indesiderati o della neutropenia.

Il radiofosforo (2,3 mCi/m2 somministrati EV q 3 mesi) può essere preso in considerazione se l’aspettativa di vita del paziente è < 10 anni e quando la sua compliance alla terapia farmacologica è scarsa.

L’aspirina a basse dosi (81 mg/die) allevia la sintomatologia vasomotoria e va impiegata se sussistono altre indicazioni alla sua somministrazione. Si sta valutando se essa sia sicura ed efficace per la prevenzione della trombosi precoce associata alla PV.

Il prurito legato alla PV spesso è difficile da trattare. Nei pazienti trattati adeguatamente con il salasso, l’aggiunta di idrossiurea o l’uso alternativo di interferone α può tenere sotto controllo il prurito refrattario. Alcuni pazienti possono trarre beneficio dal farsi il bagno con acqua inamidata oppure evitando di frizionarsi energicamente con l’asciugamano e di fare la doccia. Sebbene sia possibile ricorrere ad alcuni farmaci, tra i quali la cimetidina (900 mg/die), la ciproeptadina (12 mg/die) e l’aspirina (81 mg/die), essi non hanno mostrato un’efficacia costante e, nell’anziano, sono gravati da effetti indesiderati considerevoli. Talora sono utili gli antidepressivi a basse dosi (doxepina, 50 mg/die; paroxetina, 20 mg/die). Nei casi refrattari, si può tentare con la fototerapia o con la colestiramina (20 g/die).