Manuale MSD di Geriatria > Malattie ematologiche e cancro

SEZIONE 9

9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

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MALATTIE CRONICHE
DELLA LINEA MIELOIDE

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

MIELOFIBROSI

(Metaplasia mieloide agnogenica)

Malattia cronica, generalmente idiopatica, caratterizzata da fibrosi del midollo osseo, splenomegalia e anemia leucoeritroblastica con GR a goccia.

La mielofibrosi è la meno frequente delle malattie mieloproliferative croniche, avendo un’incidenza di 1,3/100 000 per anno. L’età media all’esordio è di 60 anni (maschi:femmine = 1,2:1). Soltanto nel 5% circa dei pazienti la malattia insorge prima dei 40 anni.

L’eziologia è sconosciuta. La mielofibrosi può complicare il decorso della leucemia mielocitica cronica, della trombocitemia primitiva e della policitemia vera. Meno del 5% dei pazienti affetti da trombocitemia primitiva e circa il 20% di quelli affetti da policitemia vera sviluppa una mielofibrosi dopo 10-20 anni di malattia. Queste evoluzioni sono denominate rispettivamente metaplasia mieloide post-trombocitemica e postpolicitemica e il loro decorso clinico è simile a quello della mielofibrosi. Nel loro complesso, tutte e tre vengono denominate mielofibrosi con metaplasia mieloide.

La milza e il fegato diventano sedi di emopoiesi extramidollare, principale responsabile dell’aumento di volume di questi organi.

Sintomi, segni e complicanze

Nella maggior parte dei pazienti, la malattia esordisce con anemia e splenomegalia marcata; quest’ultima, solitamente, provoca sazietà precoce. Durante il decorso successivo si sviluppano anemia progressiva ed epatosplenomegalia massiva. La sintomatologia da ipercatabolismo comprende astenia notevole, febbricola, sudorazione notturna e calo ponderale. Occasionalmente, compare dolore intenso all’ipocondrio sinistro, dovuto a un infarto splenico. Le complicanze trombotiche sono meno frequenti che nella policitemia vera.

Le complicanze emorragiche sono dovute, generalmente, alla trombocitopenia, alle varici esofagee, all’assunzione di FANS o al deficit acquisito di fattore V. La splenomegalia marcata o l’ostruzione intraepatica possono provocare ipertensione portale. In alcuni pazienti, l’emopoiesi extramidollare si sviluppa nel midollo spinale (provocandone la compressione), nella cavità pleurica o peritoneale (provocando versamento pleurico o ascite), nei linfonodi (provocando linfoadenomegalia) o in altri organi.

Diagnosi

La diagnosi viene sospettata in base all’esame dello striscio di sangue periferico e viene confermata con la biopsia del midollo osseo. Oltre all’anemia normocitica (talvolta microcitica), i reperti di laboratorio comprendono spesso un aumento o una riduzione del numero dei granulociti e delle piastrine. Lo striscio di sangue periferico mostra le caratteristiche tipiche della mieloftisi (infiltrazione del midollo osseo), compresi i GR a goccia (dacriociti) e della leucoeritroblastosi (presenza di GR nucleati e di precursori granulocitari). Inoltre, allo striscio possono essere evidenti piastrine giganti e policromasia (indicativa di reticolocitosi). Quest’ultimo segno è compatibile con lo sviluppo di un’anemia emolitica, che può comparire in una piccola percentuale di pazienti.

Tra i reperti di laboratorio aspecifici vi è l’aumento dei livelli ematici della vitamina B12, dell’acido urico e degli enzimi epatici, compreso un innalzamento marcato della fosfatasi alcalina. Spesso l’aspirato midollare è difficile da eseguire e la biopsia del midollo osseo rivela una fibrosi collagena estesa che si evidenzia meglio con la colorazione per la reticolina. Alla fibrosi si associano frequentemente un’iperplasia megacariocitica atipica e l’ispessimento e la deformazione delle trabecole ossee (osteosclerosi). Lo studio citogenetico del midollo osseo rivela la presenza di alterazioni clonali in circa il 30% dei pazienti.

La diagnosi differenziale delle malattie associate a mielofibrosi è riassunta nella TABELLA 71-5. Per diagnosticare la malattia sono necessari esami morfologici e citogenetici accurati.

Prognosi

Si calcola che la sopravvivenza mediana sia compresa fra 3 e 5 anni. I fattori di rischio per la riduzione della sopravvivenza sono l’età > 60 anni, l’epatomegalia, il calo ponderale, l’anemia (Hb < 10 g/dl), la leucocitosi (conta leucitaria > 30 000/µl), la leucopenia (conta leucocitaria < 4000/µl), una percentuale di blasti circolanti ≥2%, il sesso maschile, la trombocitopenia (conta piastrinica < 150 000/µl) e le anomalie del cariotipo. I pazienti anemici con leucocitosi o leucopenia hanno una sopravvivenza mediana di circa 1 anno. La sopravvivenza mediana dei pazienti che hanno o anemia o leucocitosi/leucopenia è di circa 2 anni. Le cause di morte comprendono la trasformazione leucemica in circa il 10% dei pazienti, lo scompenso cardiaco e le infezioni. La splenomegalia e l’entità della fibrosi midollare non influenzano la sopravvivenza. Di converso, tra i fattori predittivi di una sopravvivenza più lunga vi sono la Hb ≥10 g/dl e la conta leucocitaria compresa tra 4000 e 30 000/µl; questi due parametri sono alla base di un sistema di punteggio prognostico (punteggio di Dupriez).

Terapia

Il trapianto di midollo osseo allogenico (Allogeneic Bone Marrow Transplantation, ABMT) può offrire una possibilità di “guarigione” ad alcuni pazienti. Cinque anni dopo il trapianto, il 50% dei pazienti è ancora vivo e circa il 25% è esente da recidive. In linea generale, i pazienti con punteggio di Dupriez basso hanno una prognosi migliore di quelli con punteggio più elevato.

I pazienti che non sono candidati all’ABMT vengono sottoposti a terapia palliativa. L’associazione di un androgeno (fluoximesterone, 10 mg PO bid) e di un corticosteroide (prednisone, 30 mg PO/die) riduce l’anemia in un terzo dei pazienti. Se, dopo 1 mese di terapia, il paziente risponde, si prosegue la somministrazione di fluoximesterone e si scala il dosaggio del corticosteroide. Prima di cominciare la terapia androgenica, negli uomini bisogna eseguire lo screening per il carcinoma della prostata (mediante esplorazione rettale e dosaggio dell’antigene prostatico specifico), in quanto chi risulta affetto dalla neoplasia non può somministrare androgeni. In tutti i pazienti bisogna effettuare un controllo periodico della funzionalità epatica. Le donne devono essere informate degli effetti indesiderati di tipo virilizzante.

Generalmente, l’eritropoietina non migliora l’anemia dovuta alla mielofibrosi. Nei pazienti che non rispondono alla terapia androgenica, si ricorre al trattamento di supporto con trasfusioni periodiche di GR. L’emosiderosi secondaria alle emotrasfusioni ripetute a lungo termine si può trattare con la deferoxamina (2 g/die mediante pompa da infusione SC), che può prevenire le complicanze del sovraccarico di ferro.

L’idrossiurea (cominciando con 500 mg PO bid) può ridurre le dimensioni della milza e tenere sotto controllo la trombocitosi e la leucocitosi in alcuni pazienti, ma può peggiorare l’anemia.

La splenectomia viene presa in considerazione per i pazienti che hanno una splenomegalia sintomatica (disturbi meccanici, sintomi da ipercatabolismo, ipertensione portale). Se gli esami di laboratorio mettono in evidenza una coagulazione intravascolare disseminata prima della splenectomia, il rischio di emorragia perioperatoria può aumentare; in questo caso, l’intervento va procrastinato fino alla scomparsa delle anomalie. Nei centri più accreditati, il tasso di mortalità per splenectomia è solitamente < 10%. Le complicanze postchirurgiche comprendono l’emorragia addominale, l’ascesso subfrenico, la sepsi, la trombosi dei vasi di grosso calibro, la trombocitosi di grado estremo e l’accelerazione dell’epatomegalia. La trombocitosi e l’epatomegalia possono essere controllate transitoriamente con l’idrossiurea (dose iniziale, 500 mg PO tid) o con la 2-clorodeossiadenosina (0,14 mg/kg somministrati EV in 2 ore, ogni giorno per 5 giorni).

Dopo la splenectomia, la sintomatologia da ipercatabolismo e l’ipertensione portale recedono in quasi tutti i pazienti, mentre l’anemia refrattaria regredisce in circa il 25% di essi.

Nei pazienti che non sono in grado di tollerare la splenectomia, l’irradiazione della milza (da 50 a 200 cGy somministrati in 10-15 sedute giornaliere) garantisce generalmente un beneficio transitorio (da 3 a 6 mesi). L’irradiazione è utile anche per la riduzione dell’emopoiesi extramidollare in altre sedi corporee, p. es., il midollo spinale o il cavo pleurico.

Via via che aumentano i fattori prognostici sfavorevoli, il trattamento viene rivolto sempre di più alle terapie palliative terminali.