Manuale MSD di Geriatria > Malattie ematologiche e cancro

SEZIONE 9

9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

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LINFOMI

MORBO DI HODGKIN

Proliferazione maligna localizzata o diffusa di cellule tumorali originanti dal sistema linforeticolare, che interessa principalmente il tessuto linfonodale e il midollo osseo.

L’incidenza annuale del morbo di Hodgkin è di 2/100 000, nei Paesi occidentali economicamente sviluppati. La distribuzione tra le varie fasce di età ha un andamento bimodale, con un picco iniziale fra i 15 e i 35 anni e un picco successivo fra i 50 e gli 80 anni. A 75 anni, l’incidenza è di 7/100 000 per anno ed è leggermente più elevata nel sesso maschile. Il morbo di Hodgkin è più frequente nelle persone appartenenti alle fasce socioeconomiche più elevate. È stata osservata la sua concentrazione in determinati gruppi geografici, lavorativi (falegnami) e familiari.

Eziologia e fisiopatologia

La causa del morbo di Hodgkin è sconosciuta. Studi sieroepidemiologici suggeriscono che possa esservi coinvolto il virus di Epstein-Barr. I pazienti affetti da immunodeficienze e da malattie autoimmuni hanno un rischio più elevato (il che fa pensare che il sistema immunitario vi abbia un ruolo), condizione cui sono esposti anche coloro che assumono farmaci idantoinici, come la fenitoina.

Dal punto di vista istologico, il morbo di Hodgkin è suddiviso in quattro tipi principali: a predominanza linfocitaria (in cui sono presenti soprattutto linfociti, con poche cellule di Reed-Sternberg); a cellularità mista (una risposta cellulare costituita da cellule linfoidi mature, plasmacellule, eosinofili e cellule di Reed-Sternberg); a deplezione linfocitaria (in cui sono presenti poche cellule linfoidi, mentre prevalgono gli istiociti, la reazione fibrotica e le cellule di Reed-Sternberg); sclerosi nodulare (scomparsa della struttura linfoide, che viene sostituita da aggregati nodulari di cellule linfoidi mature e di varianti lacunari delle cellule di Reed-Sternberg, separati da bande di collagene birifrangente).

In tutti i tipi, il tessuto linfoide normale viene sostituito dal linfoma maligno, con conseguente immunodeficienza e suscettibilità alle infezioni. Vi può essere anche la sostituzione del midollo osseo, il cui risultato è una pancitopenia che dà luogo a sanguinamenti e infezioni. La massa tumorale può ostruire o invadere organi vitali, provocando infine la morte.

Sintomi e segni

I pazienti con morbo di Hodgkin, solitamente, si presentano all’attenzione del medico con una linfoadenomegalia cervicale. I linfonodi possono essere dolenti o dolorabili e il consumo di alcol può accentuare il fenomeno. Sebbene possa essere interessata qualunque stazione linfonodale, le sedi più frequentemente coinvolte sono quelle centrali o assiali. Il paziente può essere asintomatico (quando la malattia è allo stadio clinico A) o può avere febbre, sudorazione notturna o un calo ponderale ≥10% del peso corporeo (stadio B). Questa sintomatologia sistemica è associata spesso alla presenza di una malattia estesa. I pazienti con malattia estesa possono avere anche un’adenopatia diffusa e un interessamento della milza, del fegato, del midollo osseo o dei polmoni.

Diagnosi

La diagnosi si basa sulla dimostrazione del quadro istologico del morbo di Hodgkin alla biobsia linfonodale. A questo riguardo è fondamentale il riscontro istologico, all’interno del linfonodo, della cellula gigante di Reed-Sternberg, che solitamente possiede due nuclei e due nucleoli appaiati che le conferiscono l’aspetto “a occhi di civetta”. È probabile che la cellula di Reed-Sternberg sia l’elemento maligno e che le cellule circostanti siano l’espressione della reazione tissutale.

La stadiazione clinica del morbo di Hodgkin è estremamente importante per le decisioni terapeutiche. I diversi stadi attualmente riconosciuti sono elencati nella TABELLA 74-1. Questa stadiazione è basata su un esame obiettivo completo, con particolare riguardo a tutte le stazioni linfonodali. Le indagini di laboratorio comprendono l’emocromo, un profilo ematochimico di routine e una TC dell’addome, della pelvi e, in alcuni casi, del torace. La linfografia con accesso dai linfatici dorsali del piede, eseguita per mettere in evidenza i linfonodi femorali, inguinali, pelvici e para-aortici, sta per essere sostituita dalla tomografia a emissione di positroni, dalla TC spirale e dalla RMN. Se necessario, nei casi in cui lo stadio clinico può avere influenza sulla modalità di trattamento, si esegue una laparotomia con splenectomia, biopsie epatiche e biopsie dei linfonodi grossolanamente sospetti. La biopsia del midollo osseo è richiesta soltanto se i suoi risultati sono in grado di influire sulla terapia. La laparotomia stadiativa, fornendo informazioni aggiuntive, consente la ristadiazione clinica e anatomopatologica in una percentuale di pazienti che arriva al 30%. Nell’anziano, è più probabile che il morbo di Hodgkin dia segno di sé in fase già avanzata (stadio III o IV). Alcuni esperti ritengono che i pazienti di età > 40 anni, particolarmente quelli affetti dalle forme a cellularità mista o a deplezione linfocitaria, non possano trarre alcun vantaggio dalle informazioni aggiuntive ottenute con la laparotomia.

Prognosi

Spesso il morbo di Hodgkin è curabile, anche se l’età più avanzata è un fattore prognostico sfavorevole; gli anziani, infatti, non sono in grado di tollerare una chemioterapia aggressiva e hanno un maggior numero di patologie concomitanti. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è circa dell’80% nei pazienti di età < 40 anni, del 60% in quelli di età compresa tra i 40 e i 60 anni e circa del 30% per quelli di età > 60 anni. Altri segni prognostici sfavorevoli sono la massa tumorale elevata, l’aumento dei livelli sierici di lattico deidrogenasi (LDH) e l’interessamento extralinfonodale. Tuttavia, lo stadio al momento della terapia è di gran lunga l’elemento maggiormente predittivo per la prognosi. Nell’anziano, è possibile che il morbo di Hodgkin abbia un’eziologia differente da quella della forma giovanile, perché nei pazienti di età avanzata la malattia esordisce spesso allo stadio IV ed è presente un maggior numero di segni prognostici sfavorevoli. In alternativa, l’invecchiamento potrebbe alterare le modalità di presentazione.

Prima che venissero introdotte terapie potenzialmente curative, la forma a predominanza linfocitaria e la sclerosi nodulare avevano una prognosi migliore rispetto agli altri tipi di linfoma.

Terapia

Le persone anziane con malattia in fase avanzata hanno una prognosi meno favorevole rispetto ai soggetti più giovani, perché in genere non sono in grado di tollerare i dosaggi radioterapici e chemioterapici massimali.

Le raccomandazioni per la terapia dipendono dallo stadio (v.  TABELLA 74-2). In ogni caso, la rigenerazione del midollo osseo dopo radioterapia o chemioterapia è notevolmente ridotta nei pazienti di età > 40 anni e gli effetti collaterali GI sono molto più gravi. Pertanto, nei pazienti più anziani con malattia in stadio precoce, è il caso di considerare l’eventualità di limitare le dimensioni abituali del campo da irradiare. Analogamente, la somministrazione del dosaggio chemioterapico ottimale può essere impossibile nei pazienti di età avanzata, anche se i benefici della terapia aggressiva, generalmente, sono superiori ai rischi. Molti pazienti anziani sono in grado di tollerare soltanto il 30-50% della dose chemioterapica ottimale, sebbene il tasso di sopravvivenza dei pazienti ai quali viene somministrato un dosaggio non ottimale sia drammaticamente basso.

Gli schemi terapeutici utilizzati più di frequente nell’anziano sono il MOPP, il MOPP britannico e l’ABVD, ciascuno dei quali prevede l’impiego di quattro farmaci (v.  TABELLA 74-3). La durata della chemioterapia è di 6-8 mesi oppure di almeno 2 mesi dopo la remissione completa. L’incidenza della comparsa di una seconda neoplasia maligna (in genere una leucemia acuta o un linfoma non Hodgkin) aumenta nei pazienti affetti da morbo di Hodgkin nei quali è stata somministrata o è in via di somministrazione la chemioterapia, specialmente se associata all’irradiazione linfonodale totale.

Talvolta si può ricorrere ai fattori di crescita emolinfopoietici per superare meglio la perdita delle cellule linfatiche normali, che avviene a causa della distruzione del tessuto linfoide da parte del linfoma. Sono stati caratterizzati quindici di questi fattori; tre di essi (l’eritropoietina, il colony-stimulating factor granulocitario [G-CSF] e il colony-stimulating factor granulocitario-macrofagico [GM-CSF]) sono disponibili in commercio.

Il G-CSF umano viene utilizzato anche nei pazienti sottoposti a terapie mielosoppressive antitumorali, che possono causare una neutropenia grave. La dose iniziale raccomandata è di 5 µg/kg/die SC o EV. L’uso del G-CSF varia con i diversi schemi chemioterapici. Il GM-CSF umano è stato utilizzato principalmente dopo i trapianti di midollo osseo; di conseguenza, non esistono dati riguardanti il suo impiego negli anziani. L’uso di altri fattori di crescita (tra i quali tutte le interleuchine) è ancora in fase sperimentale.