Manuale MSD di Geriatria

TABELLA 133-1
FARMACI ANTIMICROBICI
Classe/gruppo (farmaci)
Indicazioni
Considerazioni terapeutiche
Aminoglicosidi (p. es., amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, netilmicina, streptomicina, tobramicina)
Questi farmaci sono rapidamente battericidi nei confronti degli stafilococchi e dei batteri aerobi gram –, compreso lo Pseudomonas sp. La neomicina viene impiegata per uso topico per alcune infezioni dell’orecchio, dell’occhio e della cute e per via orale per il coma epatico e per la decontaminazione selettiva dell’intestino crasso prima degli interventi chirurgici sul colon-retto. La streptomicina è indicata per la tubercolosi e, occasionalmente, per l’endocardite.
Poiché l’emivita plasmatica è aumentata nei pazienti con riduzione della funzione renale (la maggior parte delle persone anziane), la dose deve essere ridotta in base al valore calcolato o misurato della clearance della creatinina. La nefrotossicità è meno probabile con la monosomministrazione giornaliera che con il dosaggio bid o tid e, solitamente, è reversibile. La nefrotossicità può portare all’aumento notevole dei livelli sierici dell’aminoglicoside e, quindi, all’ototossicità, che spesso è irreversibile. Il rischio di ototossicità aumenta con l’età ed è massimo nei pazienti con deficit uditivi preesistenti.
Penicilline
 
 
Penicillina G (benzilpenicillina)
La penicillina G è battericida nei confronti dei batteri gram +, ma lo è meno nei confronti degli enterococchi. È indicata per la borreliosi, per le infezioni sostenute da streptococchi o da meningococchi e nella maggior parte dei casi di polmonite pneumococcica (Vedi: "Infezioni polmonari".), anche se la sensibilità ad essa si è ridotta. Per l’endocardite streptococcica, la penicillina G viene associata con un aminoglicoside, somministrato per la prima settimana.
La penicillina G ha un alto grado di sicurezza, sebbene si verifichino reazioni di ipersensibilità in circa il 5% dei pazienti. Le dosi devono essere modificate nei pazienti con compromissione renale grave, per evitare la neurotossicità. Con la somministrazione prolungata di dosi elevate (p. es., per l’endocardite) possono insorgere febbre da farmaci e reazioni ematologiche (p. es., neutropenia, trombocitopenia, anemia), che regrediscono rapidamente con la sospensione della terapia.
Penicillina V (fenossimetilpenicillina)
L’attività è quasi identica a quella della penicillina G. La penicillina V viene usata come antibiotico di prima linea per la terapia orale delle infezioni sostenute da streptococchi β-emolitici o da pneumococchi.
Le considerazioni sono le stesse della penicillina G. Poiché la penicillina V viene somministrata sempre per via orale, le reazioni di ipersensibilità pericolose per la vita sono rare.
Penicilline penicillinasi-resistenti (p. es., cloxacillina, dicloxacillina, flucloxacillina [non disponibili negli USA], meticillina, nafcillina, oxacillina)
Questi farmaci sono attivi nei confronti dei patogeni sensibili alla penicillina G e degli stafilococchi produttori di penicillinasi. Sono indicati per le infezioni stafilococciche (p. es., infezioni delle protesi dell’anca e del ginocchio) e per quelle da stafilococchi e da streptococchi β-emolitici (p. es., infezioni dei tessuti molli).
Le considerazioni sono le stesse della penicillina G.
Aminopenicilline (p. es., ampicillina, amoxicillina)
Questi farmaci sono più attivi della penicillina G nei confronti degli aerobi gram –, degli enterococchi e della Listeria monocytogenes. Vengono usati principalmente per le infezioni da Haemophilus influenzae o da enterococchi. Nei pazienti anziani con meningite purulenta, l’ampicillina viene impiegata spesso su base empirica associata a una cefalosporina, per coprire la Listeria sp. Poiché ≥ 15% dei ceppi di Escherichia coli è resistente, l’ampicillina e l’amoxicillina hanno un valore limitato nelle IVU.
L’ampicillina e l’amoxicillina provocano eruzioni cutanee più spesso della penicillina G o V. Poiché l’ampicillina per via orale provoca spesso diarrea, si preferisce usare un estere ampicillinico o l’amoxicillina.
Penicilline anti-Pseudomonas
(p. es., azlocillina, carbenicillina, mezlocillina, piperacillina, ticarcillina)
Questi farmaci sono indicati per le infezioni gravi sostenute certamente o probabilmente da Pseudomonas sp. Per le infezioni al di fuori delle vie urinarie, devono essere associati a un aminoglicoside per prevenire la comparsa di resistenza.
Questi farmaci devono essere somministrati per via parenterale, tranne l’indanilcarbenicillina sodica, che può essere somministrata per via orale. Gli effetti collaterali sono simili a quelli dell’ampicillina. Possono insorgere complicanze emorragiche, specialmente con dosi elevate di carbenicillina e di ticarcillina. La carbenicillina ad alte dosi può causare ipernatriemia nei pazienti con compromissione renale grave.
Penicilline più inibitori delle β-lattamasi (p. es., ampicillina o ticarcillina + acido clavulanico; amoxicillina + sulbactam)
Queste associazioni sono indicate per le infezioni delle vie aeree inferiori, delle vie urinarie, dei tessuti molli ed endoaddominali, sostenute certamente o probabilmente da batteri produttori di β-lattamasi.
Gli effetti collaterali sono gli stessi delle penicilline, ma gli effetti sul tratto gastrointestinale superiore
(p. es., vomito) sono più frequenti.
Cefalosporine
 
 
Cefalosporine iniettabili di 1a generazione (p. es., cefazolina, cefalotina, cefapirina, cefradina)
Questi farmaci sono indicati per le infezioni acquisite nella collettività (specialmente da gram +). Vengono usati anche per la profilassi perioperatoria. Tuttavia, al loro posto, si usano spesso composti più recenti (di 2a e di 3a generazione) resistenti alle cefalosporinasi.
Questi farmaci hanno un alto grado di sicurezza. Le reazioni di ipersensibilità si verificano meno spesso che con le penicilline. In circa il 3-7% dei pazienti si verifica un’ipersensibilità crociata con le penicilline.
Cefalosporine iniettabili di 2a generazione (p. es., cefaclor, cefamandolo, cefonicid, cefuroxima) e cefamicine (p. es., cefoxitina, cefotetan, cefmetazolo) iniettabili di 2a generazione
Questi farmaci sono indicati per le infezioni acquisite nella collettività, specialmente quando si ha la certezza o il sospetto che siano sostenute da una flora batterica mista gram – e gram +, o quando i pazienti sono allergici alla penicillina. Le cefamicine vengono usate principalmente per la profilassi nei pazienti da sottoporre a interventi chirurgici addominali o ginecologici.
Il cefuroxime e la cefoxitina hanno un alto grado di sicurezza. Il cefamandolo, il cefotetan e il cefmetazolo possono causare ipoprotrombinemia (reversibile con la vitamina K), particolarmente negli anziani. Analogamente alle penicilline, la somministrazione prolungata di dosi elevate può provocare reazioni febbrili o ematologiche. L’uso di questi farmaci può causare diarrea (dovuta alla citotossina del Clostridium difficile), che porta alla colite o alla colite pseudomembranosa, specialmente negli anziani. Le reazioni di ipersensibilità sono rare e l’ipersensibilità crociata con le penicilline è improbabile.
Cefalosporine iniettabili di 3a generazione (p. es., cefepime, cefmenoxime [non disponibile negli USA], cefotaxima, cefpirome [non disponibile negli USA], ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxone) e cefamicine
(p. es., cefoperazone, moxalactam [latamoxef])
Questi farmaci sono indicati per le infezioni nosocomiali sostenute dai batteri gram – o gram + sensibili (p. es., sepsi urinaria, polmonite). Per le infezioni da Pseudomonas si devono usare solo il cefepime, il cefpirome o la ceftazidima. Il cefoperazone e il moxalactam si possono usare per le infezioni sostenute da una flora batterica mista aerobia-anaerobia. Il cefotaxime e il ceftriaxone sono efficaci per il trattamento della meningite batterica dovuta a patogeni diversi dalla Listeria monocytogenes. Il ceftriaxone è efficace per il trattamento della borreliosi. Molti di questi farmaci, soprattutto la ceftazidima, sono utilizzati come monoterapia empirica nei pazienti neutropenici.
Le cefalosporine che vengono escrete nella bile (p. es., cefmenoxime, cefoperazone, ceftriaxone) causano comunemente diarrea o colite (dovuta alla citotossina del Clostridium difficile) negli anziani. Il cefoperazone e il latamoxef, che hanno una catena laterale
3-metiltiotetrazolica, possono causare ipoprotrombinemia (reversibile con la vitamina K), in particolare negli anziani. Il ceftriaxone può causare pseudolitiasi nell’albero biliare. Altri effetti collaterali sono rari.
Cefalosporine orali (1a generazione: p. es., cefadroxil, cefradina, cefalexina; 2a generazione: p. es., cefacloro, cefprozil, cefuroxima, loracarbef;
3a generazione: p. es., cefixima, cefpodoxima, ceftibutene)
Questi farmaci vengono usati principalmente nei pazienti con IVU e in quelli allergici alle penicilline. Dopo la terapia con una cefalosporina iniettabile, una cefalosporina orale di 2a o di 3a generazione può essere appropriata per la terapia di mantenimento. Ai pazienti che necessitano di una sospensione orale per un’infezione da stafilococco si deve somministrare una cefalosporina orale, più che una penicillina resistente alle penicillinasi; queste ultime hanno un sapore molto amaro.
Poiché questi farmaci alterano notevolmente la flora fecale normale, possono causare diarrea (dovuta alla citotossina del Clostridium difficile), specialmente negli anziani. Se usati frequentemente nei paienti ricoverati in ospedale, questi farmaci possono selezionare ceppi di stafilococchi resistenti alla meticillina. I farmaci sono generalmente sicuri; la frequenza degli effetti collaterali è simile a quella delle penicilline.
Monobattamici (nella pratica clinica si usa solo l’aztreonam)
L’aztreonam è indicato per le infezioni nosocomiali dovute agli aerobi gram –. Per le infezioni delle vie aeree inferiori, della cute o dei tessuti molli deve essere associato a un antibiotico attivo nei confronti dei batteri gram +. Viene usato nei pazienti con ipersensibilità (comprese le reazioni anafilattoidi) agli altri antibiotici β-lattamici.
L’aztreonam deve essere somministrato per via parenterale. Il suo profilo di sicurezza è simile a quello di una cefalosporina iniettabile escreta per via renale, senza la catena laterale 3-metiltiotetrazolica (p. es., cefuroxime). Non sembra avere ipersensibilità crociata con altri β-lattamici.
Carbapenemici o tienamicine
(p. es., imipenem, meropenem)
L’imipenem e il meropenem sono indicati per le infezioni dovute a una flora mista aerobia-anaerobia (p. es., infezioni endoaddominali come la diverticolite colica), per il trattamento empirico delle infezioni nosocomiali gravi (p. es., setticemia) e per la monoterapia empirica nei pazienti febbrili con neutropenia.
Questi farmaci devono essere somministrati per via parenterale. L’imipenem, quando associato alla cilastatina, ha un alto grado di sicurezza. Se si somministrano dosi notevoli in tempi rapidi, possono comparire nausea e convulsioni. Tuttavia, la neurotossicità è rara se ci si attiene ai dosaggi raccomandati. Con il meropenem le convulsioni, la nausea e il vomito si verificano di rado.
Macrolidi e azalidi (macrolidi: p. es., claritromicina, eritromicina, roxitromicina [non disponibile negli USA], spiramicina, troleandomicina; azalidi: p. es., azitromicina)
Negli anziani, i macrolidi vengono usati principalmente per le infezioni da Mycoplasma, Chlamydia, Legionella e Campylobacter. Nei pazienti allergici con infezioni streptococciche, si possono utilizzare al posto della penicillina G o V. La claritromicina, associata all’amoxicillina o al metronidazolo, è raccomandata per la terapia delle ulcere peptiche da Helicobacter pylori (Vedi: "Malattie dello stomaco".). La claritromicina può essere associata ad altri farmaci tubercolostatici per le infezioni da micobatteri atipici. L’eritromicina, che aumenta la motilità gastrica, si somministra talvolta ai pazienti nutriti con sondino nasogastrico. L’azitromicina è indicata per le infezioni delle vie respiratorie e dell’apparato genitale.
Gli effetti collaterali a carico del tratto GI superiore
(p. es., nausea, vomito) sono frequenti, specialmente con l’eritromicina, anche se somministrata per via parenterale. L’eritromicina può causare ototossicità reversibile, e l’eritromicina estolato può causare epatite colestatica. I macrolidi e gli azalidi (p. es., claritromicina, eritromicina, azitromicina) che vengono metabolizzati attraverso il sistema del citocromo P-450 possono interagire con altri farmaci (p. es., astemizolo) che vengono metabolizzati nel fegato.
Nitroimidazolici (p. es., metronidazolo, tinidazolo [non disponibile negli USA])
Questi farmaci devono essere associati a un antibiotico attivo nei confronti degli aerobi (p. es., un aminoglicoside, una cefalosporina) per le infezioni batteriche sistemiche. Negli anziani i nitroimidazolici vengono somministrati spesso per via orale per trattare la diarrea da Clostridium difficile. Per questa indicazione, il metronidazolo si preferisce alla vancomicina per ridurre il rischio di comparsa della resistenza alla vancomicina, particolarmente negli enterococchi. Il metronidazolo può essere associato alla claritromicina per trattare le ulcere peptiche da
H. pylori.
Questi farmaci causano pochi effetti collaterali seri. Il metronidazolo causa comunemente la comparsa di un sapore metallico, a dosi elevate provoca abitualmente nausea e il sovradosaggio può causare una neurite. Se viene assunto insieme all’alcol, il metronidazolo può provocare una reazione simile a quella del disulfiram. Il metronidazolo può interagire con la cimetidina, il fenobarbitale, i derivati cumarinici, il disulfiram e, probabilmente, il tinidazolo.
Polimixine (p. es., colistina, polimixina B)
Questi farmaci sono indicati principalmente per le infezioni dovute ai ceppi multiresistenti di Psedomonas sp.
Le polimixine vengono usate solo per via parenterale o topica. Questi farmaci (specialmente a dosi elevate) possono causare neurotossicità, nefrotossicità e reazioni di ipersensibilità e devono essere utilizzati solo quando non si hanno a disposizione antibiotici alternativi.
Chinolonici (chinolonici non fluorurati: p. es., cinoxacina, acido nalidixico, acido pipemidico [non disponibile negli USA]; fluorochinolonici: p. es., ciprofloxacina, enoxacina, levofloxacina, lomefloxacina, norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina [non disponibile negli USA], sparfloxacina, trovafloxacina [non disponibile in Europa])
I chinolonici non fluorurati non offrono vantaggi rispetto ai fluorochinolonici, che sono attivi nei confronti di più batteri, compreso lo Pseudomonas sp. I fluorochinolonici, specialmente la ciprofloxacina, sono un’alternativa orale per le infezioni dovute agli aerobi gram – multiresistenti (p. es., P. aeruginosa). I fluorochinolonici possono essere usati per prevenire o trattare le IVU e le infezioni batteriche intestinali. Il loro uso profilattico nei pazienti con neutropenia può provocare la comparsa di resistenze. I fluorochinolonici più recenti, specialmente la grepafloxacina, la levofloxacina e la trovafloxacina, si possono usare per il trattamento delle polmoniti acquisite nella collettività. Se nei pazienti anziani con polmonite è difficile identificare il microrganismo responsabile, si può usare empiricamente un fluorochinolonico.
Questi farmaci possono avere effetti collaterali neurologici aspecifici (p. es., vertigini, cefalea, riduzione del visus, parestesie), dose-dipendenti, reversibili e, qualora somministrati PO, rari.
Alcuni chinolonici (p. es., acido nalidixico, lomefloxacina) possono causare fototossicità. Se i farmaci vengono somministrati PO o EV sono possibili nausea e vomito. In alcuni insorgono artralgie. La trovafloxacina può causare epatotossicità grave. L’acido nalidixico associato ai derivati cumarinici può aumentare il rischio di sanguinamento; il rischio è inferiore con i fluorochinolonici.
La ciprofloxacina, la pefloxacina e in particolare l’enoxacina interagiscono con la caffeina e la teofillina, inducendo la possibile comparsa di effetti collaterali da teofillina. Gli antiacidi riducono notevolmente l’assorbimento di tutti i chinolonici.
Sulfamidici e trimetoprim
(p. es., TMP-SMX)
A causa dei loro effetti collaterali, l’uso dei sulfamidici e del TMP-SMX deve essere limitato negli anziani. Il TMP-SMX è indicato per le riacutizzazioni della bronchite cronica e per alcune infezioni sistemiche gravi (p. es., febbre enterica, infezione paratifica e da Pneumocystis carinii). Il trimetoprim può essere usato per prevenire o trattare le IVU.
I sulfamidici provocano spesso eruzioni cutanee e, di rado, sindromi mucocutanee febbrili nell’anziano. L’assunzione di sulfamidici per > 7 gg può causare epatite tossica.
Possono insorgere reazioni ematologiche dose-dipendenti, generalmente reversibili (p. es., neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia), specie negli anziani che ne assumono dosi elevate per ≥  10 gg.
Gli effetti sfavorevoli del trimetoprim, se usato da solo, in genere sono lievi e reversibili. Di rado insorge una meningite grave, specie nei pazienti con sindrome di Sjögren.
 
 
L’uso prolungato del trimetoprim (da solo o come TMP-SMX) può causare deficit di folati, che si può prevenire somministrando acido folico. Nei pazienti anziani trattati con le dosi abituali di TMP-SMX può comparire iperkaliemia.
I sulfamidici possono aumentare l’attività dei farmaci con legame proteico elevato (p. es., derivati cumarinici). Il trimetoprim, specie il TMP-SMX, interagisce con la fenitoina e con i derivati cumarinici, aumentando il rischio di effetti collaterali. Il TMP-SMX può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina.
Tetracicline (p. es., clortetraciclina, demeclociclina, doxiciclina, metaciclina, minociclina, oxitetraciclina, tetraciclina)
Questi farmaci sono indicati per la polmonite da Mycoplasma o da Chlamydia sp e per le riacutizzazioni della bronchite cronica e possono essere usati per il trattamento di molte malattie cutanee, compresa la rosacea. La loro efficacia per la sinusite è dubbia.
Questi farmaci possono causare diarrea, sviluppo eccessivo di Candida, induzione di resistenza nella flora normale, diatesi emorragica e fototossicità. Le tetracicline causano raramente nefrotossicità. La demeclociclina può causare diabete insipido.
L’assunzione insieme agli antiacidi riduce l’assorbimento delle tetracicline. I prodotti caseari riducono l’assorbimento della maggior parte delle tetracicline. L’emivita di questi farmaci può essere ridotta quando vengono assunti con la carbamazepina, la fenitoina o i barbiturici, che accelerano il metabolismo epatico delle tetracicline.
Altri antibiotici
 
 
Cloramfenicolo
A causa dei suoi effetti sfavorevoli, in genere il cloramfenicolo per via sistemica viene riservato alle infezioni con imminente pericolo di vita, soprattutto meningite purulenta, ascessi cerebrali e febbre enterica.
In 1 paziente su 5000-100 000 si sviluppa anemia aplastica con pancitopenia, indipendentemente dalla dose; la percentuale di mortalità è > 50%. Questo effetto, di solito, si verifica poco dopo il trattamento, ma può insorgere fino a 6 mesi più tardi. Con l’assunzione prolungata di dosi elevate, può insorgere una tossicità del midollo osseo reversibile, dose-dipendente.
Cloramfenicolo (continuazione)
 
Gli effetti sfavorevoli ematologici non compaiono con i preparati topici (p. es., pomata oftalmica).
Questo farmaco rallenta il metabolismo della fenitoina. Altre interazioni farmacologiche comprendono l’aumento del rischio di ipoglicemia con la tolbutamide e l’aumento del rischio di ipoprotrombinemia con il dicumarolo.
Clindamicina e lincomicina
La clindamicina, che si preferisce alla lincomicina, è indicata per le infezioni anaerobiche e stafilococciche e per le infezioni da β-emolitici di gruppo A con imminente pericolo di vita (sindrome da shock tossico streptococcico, fascite necrotizzante). Viene usata anche come farmaco di seconda linea per la toxoplasmosi.
La diarrea, la colite o la colite pseudomembranosa da antibiotici (dovute alla citotossina del Clostridium difficile) sono relativamente comuni tra i pazienti trattati con clindamicina e sono più frequenti negli anziani che nei pazienti più giovani.
Etambutolo
Questo farmaco è indicato per le infezioni micobatteriche, particolarmente la tubercolosi.
Con l’assunzione di dosi elevate può insorgere una neurite ottica, di solito reversibile con la sospensione della terapia. I pazienti devono essere sottoposti a visita oculistica prima della terapia e con cadenza mensile.
Isoniazide
Questo farmaco è indicato per la tubercolosi e generalmente viene utilizzato in associazione con altri farmaci tubercolostatici
(p. es., rifampicina, etambutolo, pirazinamide) per prevenire la comparsa di resistenze. Viene somministrato in monoterapia per prevenire la tubercolosi attiva nelle persone ad alto rischio positive alla tubercolina (p. es., pazienti con insufficienza renale, diabete mellito o immunodepressione).
Gli effetti collaterali sono dose-dipendenti. La neurite, che è il più frequente, si può prevenire con la piridossina. L’epatotossicità ha una comparsa idiosincrasica, ma l’incidenza dell’epatite aumenta con l’età e il rischio è aumentato nei pazienti che consumano alcol quotidianamente o che sono affetti da epatopatia alcolica.
Gli antiacidi riducono l’assorbimento dell’isoniazide. Negli acetilatori lenti il metabolismo della fenitoina, del fenobarbitale e della carbamazepina può essere inibito, dando luogo a un accumulo di questi farmaci.
Nitrofurantoina
Questo farmaco viene usato principalmente per prevenire o trattare le cistiti batteriche. Non è indicato per gli ascessi renali corticali o gli ascessi perinefrici.
Questo farmaco può provocare infiltrati interstiziali polmonari, che causano dispnea e possono esitare in una fibrosi polmonare, se il farmaco non viene sospeso. L’assunzione di dosi elevate per > 10 gg provoca queste reazioni polmonari, soprattutto nelle donne anziane. Vi sono stati decessi, soprattutto in pazienti con scompenso cardiaco concomitante. Altri effetti collaterale comprendono nausea, vomito, urine scure e reazioni cutanee (più frequenti negli anziani che nei pazienti più giovani). L’assunzione prolungata di dosi elevate può causare epatite tossica.
Rifampicina e rifabutina (ansamicina)
La rifampicina viene associata ad altri farmaci tubercolostatici (p. es., isoniazida, etambutolo, pirazinamide) per la tubercolosi. La rifampicina è indicata anche per le infezioni dovute agli stafilococchi meticillino-resistenti. La rifabutina viene usata per prevenire le infezioni dovute a micobatteri atipici nei pazienti con immunodeficienze gravi.
Il principale effetto collaterale di questi farmaci è l’epatotossicità. Poiché vengono metabolizzati nel fegato, essi possono interagire con molti altri farmaci e possono indurre gli enzimi epatici che aumentano il loro stesso metabolismo.
Vancomicina e teicoplanina
Questi farmaci sono indicati per le infezioni gravi da gram + dovute agli enterococchi o agli stafilococchi meticillino-resistenti. La vancomicina per via orale è indicata per la diarrea e la colite da Clostridium difficile. La vancomicina, miscelata con il liquido da dialisi, è indicata per la peritonite nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale a lungo termine.
Questi farmaci possono provocare reazioni allergiche, soprattutto eruzioni cutanee. Se infusa rapidamente, la vancomicina può causare la sindrome del collo rosso (una reazione istamino-simile con arrossamento, cefalea e febbre). La vancomicina può causare nefrotossicità e ototossicità; è necessario monitorare i livelli sierici.
Farmaci antimicotici
 
 
Amfotericina B e nistatina
Questi farmaci sono usati per via topica per candidosi orale. L’amfotericina B EV è indicata nelle micosi sistemiche gravi. L’amfotericina B viene somministrata comunemente mediante irrigazione vescicale per il trattamento della cistite da Candida.
L’amfotericina B ha molti effetti collaterali; febbre, brividi e nausea sono frequenti. La dose deve essere aumentata gradualmente in 3-5 giorni e possono essere necessari corticosteroidi o antiemetici. La nefrotossicità è frequente; bisogna controllare la funzione renale. L’uso di una formulazione lipidica di amfotericina può ridurre al minimo gli effetti indesiderati.
Flucitosina (5-fluorocitosina)
Questo farmaco può essere usato da solo o associato all’amfotericina B a basse dosi per le candidosi sistemiche sostenute da ceppi sensibili. Viene associato all’amfotericina B a dose piena per le infezioni da criptococco, compresa la meningite criptococcica.
L’uso topico deve essere evitato, perché aumenta il rischio di resistenza. Usato alle dosi raccomandate, il farmaco ha pochi effetti collaterali. Il sovradosaggio può causare depressione del midollo osseo.
Imidazolici o azolici (p. es., fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo)
Questi farmaci sono indicati per le candidosi mucocutanee (p. es., esofagite da Candida). Vengono somministrati per via orale per prevenire le candidosi sistemiche nei pazienti immunodepressi e per via topica per trattare le onicomicosi. Il fluconazolo è indicato nella meningite da criptococco.
 
Usati per via topica, questi farmaci hanno pochi effetti collaterali. Usati per via sistemica, possono causare epatotossicità e reazioni di ipersensibilità. Il ketoconazolo può causare disturbi endocrini (p. es., ginecomastia, riduzione della libido).
La cimetidina, la ranitidina e gli antiacidi riducono l’assorbimento del ketoconazolo. Nei pazienti trapiantati che assumono ciclosporina e ketoconazolo, il rischio di nefrotossicità è aumentato. Il ketoconazolo interagisce con la rifampicina, l’isoniazide e il metilprednisolone. Il fluconazolo interagisce con la tolbutamide, i derivati cumarinici, la ciclosporina e la fenitoina. L’itraconazolo interagisce con molti farmaci.
Farmaci antivirali
 
 
Aciclovir e valaciclovir
L’aciclovir viene usato per la prevenzione e il trattamento precoce (entro 48 ore dall’esordio della sintomatologia) delle infezioni da
Usati per via orale, l’aciclovir e il valaciclovir hanno pochi effetti collaterali; usato EV, l’aciclovir può causare tromboflebite. Le infusioni rapide possono
virus herpes simplex o varicella-zoster. Il valaciclovir riduce significativamente l’incidenza della nevralgia posterpetica nei pazienti immunocompetenti di età > 60 anni con herpes zoster. L’aciclovir EV è indicato per le infezioni gravi (p. es., encefalite da herpes simplex, herpes zoster disseminato).
aumentare notevolmente l’azotemia e la creatininemia.
Famciclovir
Questo farmaco è indicato nelle infezioni genitali gravi da herpes simplex e per l’herpes zoster.
Questo farmaco ha un alto grado di sicurezza, senza effetti collaterali specifici.
Amantadina e rimantadina
Questi farmaci sono indicati nella prevenzione e il trattamento precoce (entro 24 ore dall’esordio della sintomatologia) delle infezioni da influenza A nei pazienti anziani, specialmente quelli con gravi patologie sottostanti (p. es., scompenso cardiaco grave, pneumopatie). L’uso profilattico va preso in considerazione quando si verificano epidemie da virus influenzale di tipo A nelle case di cura o in altre istituzioni (Vedi: "Infezioni polmonari".).
Entrambi i farmaci hanno effetti anticolinergici. L’amantadina può causare neurotossicità (specialmente nevrite) e, raramente, convulsioni.
Oseltamivir e zanamivir
Questi farmaci, i primi di una nuova classe, sono indicati per il trattamento della malattia acuta non complicata da virus influenzali A o B.
Il trattamento deve essere istituito entro 48 ore dall’esordio della sintomatologia influenzale.
Foscarnet
Questo farmaco viene usato principalmente per le infezioni sistemiche da cytomegalovirus (p. es., retinite, esofagite). Viene usato anche come farmaco di seconda linea nell’infezione da HIV.
Questo farmaco causa nefrotossicità, che può essere aumentata se si somministrano contemporaneamente altri farmaci nefrotossici (p. es., aminoglicosidi, ciclosporina). In genere la calcemia aumenta.
Ganciclovir
Questo farmaco è indicato per la prevenzione e il trattamento delle infezioni gravi da cytomegalovirus (p. es., retinite, polmonite, esofagite).
Questo farmaco causa depressione del midollo osseo e può provocare anemia, neutropenia e trombocitopenia. La febbre è frequente. I farmaci che riducono l’escrezione renale (p. es., probenecid) possono rallentare l’eliminazione del ganciclovir.
TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazolo.