Manuale MSD di Geriatria

Tabella 123-1
REAZIONI CUTANEE INFIAMMATORIE
Nome
Eziologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Trattamento
Eruzioni indotte da farmaci
Le penicilline, i sulfonamidi, l’oro, il fenilbutazone e la gentamicina sono implicati più comunemente, sebbene ogni farmaco somministrato PO può essere responsabile
L’eruzione cutanea, di solito, è simmetrica, maculopapulare e pruriginosa. Le eruzioni, solitamente, compaiono 1-10 gg dopo che il paziente ha cominciato ad assumere il farmaco e durano fino a circa 14 gg dopo che il paziente ha smesso di assumerlo
L’agente causale deve essere identificato. Sebbene alcuni farmaci producano eruzioni abbastanza caratteristiche, il solo mezzo per identificare la causa di una certa eruzione è dato dall’associazione temporale e dalla prova, che, spesso, non è effettuata intenzionalmente
L’agente causale dovrebbe essere allontanato, quando possibile. Un agente lubrificante (p. es., la vaselina alba) può aiutare a seccare l’eruzione maculopapulare pruriginosa. Spesso è utile un corticosteroide topico. L’orticaria acuta può richiedere adrenalina in soluzione acquosa (1:1000) 0,2 ml SC o IM o la forma a rilascio più lento, ma più persistente, dell’idrocortisone solubile alla dose di 100 mg EV, che può essere seguita da un breve ciclo di corticosteroidi per via orale.
Eritema multiforme
In circa il 50% dei casi, la causa si evidenzia con una reazione d’ipersensibilità a un farmaco o a un agente infettivo, particolarmente il virus herpes simplex o il micoplasma. Nei casi restanti, la causa è sconosciuta
La gravità varia, da caratteristiche lesioni bersaglio, rosse in periferia, una zona edematosa all’interno con un centro cianotico, fino alle erosioni estensive della cute con bolle sulla membrana mucosa del cavo orale, della faringe, della regione ano-genitale e della congiuntiva (sindrome di Stevens-Johnson). L’ulcerazione corneale è comune nella forma grave.
L’agente causale dovrebbe essere identificato. Le lesioni cutanee devono essere distinte da quelle del pemfigoide bolloso, dell’orticaria e della dermatite erpetiforme; le lesioni del cavo orale da quelle della stomatite aftosa, del pemfigo e della stomatite erpetica. Deve essere presa in considerazione anche la malattia mani-piedi-bocca
Tutti gli agenti causali sospetti andranno sospesi, quando possibile. Le eruzioni localizzate dovrebbero essere trattate sintomatologicamente. I pazienti con forme gravi di malattia devono essere ospedalizzati. L’uso di corticosteroidi sistemici è controverso e alcuni pazienti, specialmente quelli con lesioni gravi della bocca e della gola, sembrano soccombere più facilmente per infezioni respiratorie fatali, se trattati con cortisonici sistemici
Se l’infezione da herpes simplex precede un eritema multiforme grave recidivante, può essere somministrato aciclovir 200 mg PO 5 volte/die. I casi idiopatici recidivanti sono stati trattati con successo con aciclovir o valaciclovir, forse perché questi casi hanno una genesi virale inapparente
 
Necrolisi epidermica tossica (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN)
Circa un terzo dei casi è attribuito a una reazione da farmaco, più comunemente sulfonamide, barbiturici, FANS, penicillina o fenitoina. La TEN può rappresentare un’inappropriata apoptosi da steroidi.
Solitamente, la TEN inizia con un eritema doloroso localizzato, che si diffonde rapidamente. All’interno delle aree eritematose, si osservano flittene flaccide oppure esfoliazione dell’epidermide a grandi fogli semplicemente toccandola lievemente o spingendola tangenzialemente (segno di Nikolsky). Si verificano malessere, brividi, mialgie e febbre.
L’agente causale deve essere identificato. All’inizio potrebbe essere difficile distinguere la TEN dalle eruzioni morbilliformi dovute a farmaci o da un eritema multiforme. La sindrome stafilococcica da cute ustionata può essere differenziata in base all’età del paziente, alle condizioni cliniche generali e all’esame
L’agente causale dovrebbe essere sospeso, quando possibile. I pazienti dovrebbero essere trattati in una unità per ustionati e i possibili agenti causali devono essere sospesi. Tutte le aree disepitelizzate del derma dovrebbero essere coperte con un agente antibatterico come la sulfadiazina argentica in crema. Quando possibile, l’area deve essere ricoperta con una medicazione biologica, come un omotrapianto di cute suina.
 
 
Entro 24-72 ore, l’erosione colpisce le membrane mucose (occhi, bocca, genitali) e le condizioni del paziente si possono aggravare. La mortalità si avvicina al 50%. La morte è causata dallo squilibrio di fluidi ed elettroliti e risulta da un’insufficienza multiorgano.
istologico della biopsia cutanea
 
È necessaria la stretta supervisione di un oftalmologo. L’uso di corticosteroidi sistemici è frequente, ma non è stato provato che sia efficace e che aumenti il rischio di sepsi. Le Ig per via EV sono state utilizzate con successo per arrestare la progressione della patologia
 
Sindrome da ipersensibilità agli anticonvulsivanti
La causa usuale è la fenitoina, ma altri anticonvulsivanti possono produrre lo stesso quadro clinico. I sulfamidici e l’allopurinolo sono stati implicati in una sindrome simile da ipersensibilità sistemica.
Il quadro clinico comprende manifestazioni cutanee proteiformi, eosinofilia, aumento delle transaminasi, linfoadenopatia, epatosplenomegalia e febbre
L’agente causale dovrebbe essere identificato
L’agente causale dovrebbe essere sospeso. Gli agenti alternativi non dotati di reattività crociata, per i pazienti con una forte necessità di terapia anticonvulsivante continua, comprendono la lamotrigina e la gabapentina.